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| [ 索引號 ] | 11500222MB195931XR/2020-00013 | [ 發(fā)文字號 ] | 綦醫(yī)保發(fā)〔2020〕55號 |
| [ 主題分類 ] | 醫(yī)藥管理 | [ 體裁分類 ] | 公文;政策解讀 |
| [ 發(fā)布機構(gòu) ] | 綦江區(qū)醫(yī)保局 | [ 有效性 ] | 有效 |
| [ 成文日期 ] | 2020-12-09 | [ 發(fā)布日期 ] | 2020-12-14 |
關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《重慶市醫(yī)療保障局 重慶市財政局關(guān)于印發(fā)重慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法的通知》的通知
重慶市綦江區(qū)醫(yī)療保障局
關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《重慶市醫(yī)療保障局?重慶市財政局
關(guān)于印發(fā)＜重慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
普通門診統(tǒng)籌辦法＞的通知》的通知
各街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、各定點醫(yī)藥機構(gòu)：
現(xiàn)將重慶市醫(yī)療保障局、重慶市財政局《關(guān)于印發(fā)＜重慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法＞的通知》（渝醫(yī)保發(fā)〔2020〕71號）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行，并做好參保人的宣傳解釋工作。
重慶市綦江區(qū)
醫(yī)療保障局
2020年12月9日??
?????????????????????渝醫(yī)保發(fā)〔2020〕71號
????????????????重慶市醫(yī)療保障局重慶市財政局
??????????關(guān)于印發(fā)《重慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法》的通知
各區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障局、財政局，兩江新區(qū)社會保障局、財政局，高新區(qū)政務(wù)服務(wù)和社會事務(wù)中心、財政局，萬盛經(jīng)開區(qū)人力社保局、財政局：
為貫徹落實國家醫(yī)療保障局財政部《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞30號）精神，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，減輕參保人門診醫(yī)療費用負擔，提高保障水平，積極引導(dǎo)參保人員合理選擇就醫(yī)，結(jié)合本市實際，制定了《重慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
各區(qū)縣醫(yī)療保障部門應(yīng)加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策的宣傳和培訓工作，強化對門診統(tǒng)籌的基金監(jiān)管，確保基金使用效率。
?????????????????????????????????????重慶市醫(yī)療保障局???????? ??重慶市財政局
????????????????????????????????????????????????????2020年11月27日
?????????????????????????重慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法
第一條為完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）制度，減輕參保人門診醫(yī)療費用負擔，提高參保人醫(yī)療保障水平，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條本市居民醫(yī)保參保人的普通門診統(tǒng)籌適用本辦法。
第三條居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟、依托基層、就近醫(yī)療的原則。
第四條機構(gòu)范圍。居民醫(yī)保參保人在我市二級及以下醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的費用按規(guī)定納入普通門診統(tǒng)籌。包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社會辦醫(yī)療機構(gòu)。未成年人可在三級兒童醫(yī)院或婦幼保健醫(yī)院門診就醫(yī)，按照在二級醫(yī)療機構(gòu)的起付標準和支付限額進行報銷。
第五條支付范圍。普通門診統(tǒng)籌待遇按照我市藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和醫(yī)保基金支付范圍執(zhí)行。參保人的普通門診統(tǒng)籌待遇和特殊疾病待遇不重復(fù)享受。
第六條基金列支。居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌基金從居民醫(yī)保基金中列支，單獨核算。
第七條待遇享受。已按規(guī)定參加居民醫(yī)保并足額繳費的參保人，按規(guī)定享受對應(yīng)年度的居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。
第八條起付標準。參保居民一年內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定醫(yī)療費用，累計超過起付標準部分按規(guī)定報銷，二級醫(yī)療機構(gòu)起付標準為200元；一級及以下醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付標準。
第九條支付比例。參保居民在普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金按一級醫(yī)療機構(gòu)60％、二級醫(yī)療機構(gòu)40％的比例，實行限額報銷，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的實際發(fā)生的費用據(jù)實結(jié)算。
第十條支付限額。在一個自然年度內(nèi)，參保居民普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金支付費用（不包括個人負擔部分）累計計算。年度支付限額由市醫(yī)保局、市財政局根據(jù)基金運行、居民醫(yī)保籌資標準、財政補助標準、參保人數(shù)以及門診醫(yī)療費用情況等適時進行調(diào)整。2021年度，一檔參保居民最高支付限額300元，二檔參保居民為500元。
第十一條大學生普通門診統(tǒng)籌。大學生普通門診按每人每年100元定額標準由校醫(yī)院統(tǒng)籌安排，專款專用，結(jié)余作為指標結(jié)轉(zhuǎn)，超支由校醫(yī)院負擔。學生每次普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為一檔75％、二檔80％，學年度的支付限額由學校根據(jù)參保大學生人數(shù)、普通門診就醫(yī)以及基金控制額度使用情況等，商參保地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定，原則上不得低于本學年度大學生一檔個人繳費標準。經(jīng)校醫(yī)院同意到其他醫(yī)保定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)門診就醫(yī)的費用，由校醫(yī)院按規(guī)定報銷。其報銷資金從校醫(yī)院統(tǒng)籌安排的大學生普通門診定額中支付。
大學生普通門診學年度定額使用標準，根據(jù)居民醫(yī)保個人繳費標準及學校的使用等情況，由市醫(yī)療保障局和市財政局測算后適時調(diào)整。
第十二條參保人費用結(jié)算。參保人在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生普通門診醫(yī)療費用經(jīng)報銷后，剩余費用按規(guī)定應(yīng)由本人承擔。
第十三條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)按月結(jié)算支付，年終清算。
第十四條管理與監(jiān)督。
（一）醫(yī)療機構(gòu)
1．醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，按協(xié)議約定為參保人員提供普通門診醫(yī)療服務(wù)等，并結(jié)算相關(guān)費用。
2．醫(yī)療機構(gòu)不得對參保人員另行設(shè)定統(tǒng)籌報銷限額或標準。
3．有關(guān)基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對所屬一體化管理的村衛(wèi)生室加強業(yè)務(wù)指導(dǎo)、管理和監(jiān)督。
（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)
1．完善服務(wù)協(xié)議，將居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌等納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，并嚴格按照醫(yī)保政策和協(xié)議約定加強管理和監(jiān)督。
2．制定操作規(guī)范，細化經(jīng)辦流程，按規(guī)定及時結(jié)算和足額劃撥資金。
3．加強對基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)指導(dǎo)。
第十五條本辦法自2021年1月1日起施行。我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保過去有關(guān)政策與本辦法規(guī)定不一致的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行。
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重慶市醫(yī)療保障局辦公室 |
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