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| [ 索引號 ] | 11500222MB195931XR/2022-00001 | [ 發文字號 ] | 綦醫保發〔2021〕47號 |
| [ 主題分類 ] | 社會保障 | [ 體裁分類 ] | 行政規范性文件 |
| [ 發布機構 ] | 綦江區醫保局 | [ 有效性 ] | 有效 |
| [ 成文日期 ] | 2022-01-10 | [ 發布日期 ] | 2022-01-10 |
關于印發《重慶市綦江區長期護理保險制度試點工作實施方案》的通知
關于印發《重慶市綦江區長期護理保險制度試點工作實施方案》的通知
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各街道辦事處、鎮人民政府，區級各部門，有關參保單位：
根據《國家醫保局財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號）《重慶市醫療保障局重慶市財政局關于擴大長期護理保險制度試點的實施意見》（渝醫保發〔2021〕63號）精神，經區政府第125次常務會議研究決定，現將《重慶市綦江區長期護理保險制度試點工作實施方案》印發你們，請遵照執行。
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?????????????????2021年12月23日
重慶市綦江區長期護理保險制度試點
工作實施方案
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為推進健康中國建設，健全社會保障體系，積極應對人口老齡化，著重解決重度失能人員長期護理保障問題，根據《國家醫保局財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號）《重慶市醫療保障局重慶市財政局關于擴大長期護理保險制度試點的實施意見》（渝醫保發〔2021〕63號）精神，我區將于2022年1月1日啟動長期護理保險（以下簡稱“長護險”）制度的試點工作。為確保該項工作的順利開展，結合我區實際，制定本實施方案。
一、總體要求
（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，全面落實習近平總書記視察重慶重要講話精神，堅持以人民健康為中心，探索建立長護險制度，進一步健全更加公平可持續的社會保障體系，提高重度失能人員生活品質，減輕其家庭經濟負擔，不斷滿足人民日益增長的美好生活需要。
（二）基本原則。堅持以人為本，服務民生，重點解決重度失能人員長期護理保障問題，提高人民群眾生活質量和人文關懷水平；堅持保障基本，低水平起步，以收定支，合理確定保障范圍和待遇標準；堅持多渠道籌資，合理劃分籌資責任和保障責任；堅持“以支定收、收支平衡、略有結余”的原則籌集和使用基金；堅持全市統籌、分級管理、責任分擔、持續發展；堅持機制創新，合理確定保障水平，引入社會力量參與經辦服務，提升保障效能和管理水平。
（三）目標任務。探索建立個人、用人單位、政府三方為主體的多方籌資機制，建立健全參保籌資、待遇保障、基金管理、經辦服務等制度框架，提升長護險服務質量和保障水平，促進長期護理服務產業持續穩健發展。逐步建立與經濟發展水平、老齡化發展趨勢相適應且公平可持續的多層次長護險制度。
二、具體政策
（一）參保繳費
1.參保對象。試點期間，長護險制度覆蓋城鎮職工醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）參保人群,其在參加職工醫保的同時，應當同步參加長護險。
2.籌資方式。長護險實行參保人員終身繳費制。試點期間的基金籌集，職工參保人員以單位和個人繳費為主，單位和個人按同比例分擔；以個人身份參加職工醫保人員（以下簡稱“個人身份參保人員”）以個人繳費為主。
3.籌資標準和方式。
（1）職工身份參保。在職職工的單位、個人繳費部分均以個人職工醫保繳費基數為基數，分別按每人每月0.1%的費率籌集。單位繳費部分按月從醫保基金中劃撥，不增加單位負擔；個人繳費部分按月從其職工基本醫療保險個人賬戶中代扣代繳。
（2）個人身份參保。以個人身份參加職工醫保人員繳費，以上年度全市在職職工基本醫療保險實際平均繳費基數為基數，按每人每月0.2%的費率籌集。參加職工醫保一檔的，由個人在按年繳納醫保費時同步一次性繳納；參加職工醫保二檔的，每月從其職工基本醫療保險個人賬戶中代扣代繳。
（3）正常享受職工醫保退休待遇人員參保。正常享受職工醫保退休待遇人員繳費，以上年度全市在職職工基本醫療保險實際平均繳費基數為基數，按每人每月0.2%的費率籌集。其中醫保基金承擔0.1%，按月從醫保基金中劃撥；個人承擔0.1%，享受以個人身份參加職工醫保一檔退休待遇的，在按年繳納職工大額醫保費時同步一次性繳納；其他人員按月從其職工基本醫療保險個人賬戶中代扣代繳。
個人身份參保人員和正常享受職工醫保退休待遇人員每年具體籌資繳費標準按市醫保局公布標準執行。2022年繳費標準為122元/年·人。
（二）待遇享受
1．享受條件。長護險參保人員達到失能評估標準且職工醫保累計繳費滿15年（含視同繳費年限）的，從評估結論下達的次月起開始享受待遇；長護險參保人員達到失能評估標準但職工醫保累計繳費未滿15年（含視同繳費年限）的，需按不足年限補繳長護險費，從補足長護險費（按評估結論作出時當年以個人身份參加職工醫保參保人員的長護險繳費標準乘以不足年限的方式一次性補足）的次月起開始享受待遇。
未按規定連續繳納長護險費（含因醫保繳費中斷無法劃轉醫保基金部分和個人應繳納部分）的，從中斷繳費的次月起停止享受待遇。中斷繳費3個月內補齊欠費的，欠費期間待遇按規定標準補付；中斷繳費超過3個月的，從新開始繳費的次月起享受待遇，欠費期間待遇不予支付。
經治療康復后不再達到失能評估標準的，從次月起停止享受待遇；參保人員死亡的，從死亡次日起停止享受待遇。
2．享受方式。長護險參保人員經評估符合待遇享受條件的，可根據其失能狀況、護理需求和家庭情況，自愿選擇以下服務方式：
（1）居家個人護理。長護險待遇享受人員選擇居家，由本人或監護人指定的個體服務人員，在委托承辦機構的管理和指導下，提供符合政策規定的護理服務。
（2）居家上門護理。長護險待遇享受人員選擇居家，由本人或監護人指定的長護護理機構上門提供符合政策規定的護理服務。
長護護理機構指具備相應護理資質（含民政部門注冊登記的社區護理協議機構）并與我市醫保經辦機構簽訂了定點協議，為長護險待遇享受人員提供護理服務的機構（長護護理機構具體管理辦法和服務協議文本由市醫保局另行制定）。
（3）機構集中護理。長護險待遇享受人員選擇入住由本人或監護人指定的長護護理機構，由長護護理機構集中提供符合政策規定的護理服務。
3．享受標準。居家個人護理的長護險護理費用標準為40元/日·人；機構集中護理、居家上門護理的長護險護理費用標準為50元/日·人。護理服務項目和標準按《重慶市醫療保障局辦公室關于印發重慶市長期護理保險服務項目和標準暫行辦法的通知》（渝醫保辦〔2021〕53號）文件執行。
（三）資金支付
長護險運行過程中發生的待遇支付費用、失能評估費用、委托承辦機構承辦服務費用（合理的運行成本和工作績效）以及法律法規規定的其他費用等，納入長護險基金支付范圍。探索將輔助器具租賃服務費用納入長護險基金支付范圍。享受長護險待遇人員在醫療機構住院治療期間符合規定的相關費用，按居家個人護理待遇標準納入長護險基金支付范圍。
屬于工傷保險、依法由第三方承擔的等應由已有社會保障制度和國家法律規定支付的護理服務費用，長護險基金不予支付。
三、管理服務
（一）委托承辦
試點期間，長護險通過公開招標方式將部分經辦業務委托給第三方機構承辦。委托承辦機構具體招標確定工作由市醫保局會同市財政局組織實施。
1．委托承辦內容。主要包含長護險政策及經辦宣傳與咨詢、配合醫保部門對失能人員待遇審核、待遇享受人員服務方式確定與實名制管理、長期護理服務質量的監督與管理、與失能評估機構及長護護理機構或個體服務人員等的相關費用審核結算與支付、協助醫保部門做好相關檔案歸集和管理、對居家個人護理個體服務人員的規范化培訓、協助醫保部門管理長護護理機構等。委托服務內容由醫保部門與委托承辦機構簽訂合同時具體明確。
2．委托承辦費用。指醫保部門支付給委托承辦機構的長護險待遇支付費用、失能評估費用、委托承辦機構承辦服務費用（合理的運行成本+工作績效，其中工作績效不超過當年度長護險基金結余金額的2%）。每年年終，醫保部門根據長護險運行情況、年度考核結果，進行全市統一清算（考核清算具體辦法由市醫保局商市財政局另行制定）。
醫保部門按季度分期將委托承辦費用劃撥給委托承辦機構。2022年委托承辦費用暫按60元/年·人標準預撥付，最終金額以清算金額為準。
（二）失能評估
1．評估申請。長護險參保人員向委托承辦機構申請失能評估。申請時參保人應有含申請當月前連續參加我市職工醫保24個月（含）以上的參保繳費記錄（含視同繳費年限），并經醫療機構或康復機構規范診療、失能狀態持續6個月（含）以上，且自行評估達到我市失能評估管理辦法要求的等級。連續二次申請需間隔6個月（含）以上。
2．評估受理。委托承辦機構收到長護險參保人失能評估申請后，應及時將受理情況反饋參保人。
3．評估方式。申請受理后，由參保人指定一家符合條件的失能評估機構對其失能狀況進行評估。申請人對評估結論有異議的，可申請再次評估，再次評估結論為最終結論。
4．評估費用。失能評估費按照實際評估人數300元/人·次標準確定，試點階段暫從長護險基金中列支，參保人不繳納失能評估費。失能評估費用由委托承辦機構與失能評估機構按月結算。
失能評估按《重慶市醫療保障局辦公室重慶市民政局辦公室關于印發重慶市長期護理保險失能評估管理暫行辦法的通知》（渝醫保辦〔2021〕53號）執行。
（三）待遇審核
參保人員經評估達到失能評估標準的，委托承辦機構應及時查詢其是否達到待遇享受標準，對因繳費年限不足導致不能享受待遇的應及時通知其到參保地醫保經辦機構按規定補繳保費后享受待遇。待遇享受人員按規定程序選擇服務方式后，委托承辦機構應及時確定其待遇。
（四）費用結算
護理待遇按日計算，由委托承辦機構與長護護理機構、居家個人護理個體服務人員按月結算護理費用，及時完成費用的審核、結算和支付工作。
（五）基金管理
長護險基金由市級統一管理，單獨建賬。并參照《社會保險基金財務制度》《社會保險基金會計制度》有關規定，按區縣核算，收支缺口由區縣承擔。
區醫保局負責本轄區內長護險基金的收支管理工作。區財政局依照職能對本轄區內長護險基金的收支、管理實施監督。
（六）監督管理
探索建立對經辦機構、護理機構、從業人員、失能評估的協議管理和監督管理等制度。加強對失能評估、委托護理、待遇支付等監督管理。引入和完善第三方監管機制，加強對經辦服務、護理服務等行為的監管。
四、組織實施
（一）加強領導，穩步推進試點
成立長護險試點工作領導小組，統籌長護險試點工作。由分管醫保工作的副區長任組長，區醫保局、區財政局主要領導任副組長。領導小組辦公室設在區醫保局，由區醫保局分管領導任辦公室主任，負責長護險試點具體事務工作。
（二）加強協作，明確職責分工
區醫保局負責我區長護險的組織推進工作。組織開展對全區機關事業單位及其轄區單位、參保企業、個人身份參保人員、委托承辦機構與長護護理機構的業務培訓、政策宣傳；加強對基金籌集、費用支付等環節的監督管理；加強部門協調，認真研究和解決存在的問題，及時總結相關經驗和做法；建立舉報投訴、信息披露、內部控制等風險管理制度，有效防范欺詐行為，確保基金安全有效。
區財政局負責長護險基金的監督和管理，明確長護險基金的財務列支和會計核算辦法。
各街鎮、各部門負責做好本轄區、本行業、本單位的安全穩定工作，確保長護險試點工作在我區順利實施。
（三）加強宣傳，注重輿論導向
各街鎮、各部門、各平臺公司以及轄區內各企業要大力宣傳建立長護險的制度功能和重要意義，充分調動廣大人民群眾參與試點的積極性和主動性。及時準確解讀政策，合理引導社會預期，努力凝聚社會共識，為長護險試點順利推進營造良好的社會氛圍。
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重慶市綦江區區醫療保障局辦公室?2021年12月23日印發 |
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