區(qū)醫(yī)保局：“四全八通”多措并舉全力提升醫(yī)保基金監(jiān)管質(zhì)效
大中小醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”和“救命錢”，維護(hù)醫(yī)保基金安全，保障基金平穩(wěn)運(yùn)行是醫(yī)保工作中的重中之重。近年來，綦江區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)飛速發(fā)展，醫(yī)保基金支出增漲迅猛，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)行過程中，不乏存在掛名行醫(yī)、過度醫(yī)療等違規(guī)行為。為保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行，區(qū)醫(yī)保局采取“四全八通”多項(xiàng)措施，全面施策，杜絕基金成為“唐僧肉”。
一、“四全面”扎實(shí)筑牢基金守衛(wèi)防線
一是強(qiáng)化治本之策，全面實(shí)施總額預(yù)算管理。通過總額預(yù)算分配手段引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)保基金使用績(jī)效，增強(qiáng)機(jī)構(gòu)對(duì)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的共擔(dān)意識(shí)。將上年度居民醫(yī)保基金統(tǒng)籌發(fā)生額超過10萬元，職工醫(yī)保基金統(tǒng)籌發(fā)生額超過15萬元的97家定點(diǎn)診所、199家定點(diǎn)村衛(wèi)生室納入醫(yī)保總額控制，減少基金濫用。組建由14家醫(yī)院構(gòu)成的總額控制工作意見代表團(tuán)，進(jìn)一步提升總額分配的公開性、透明性。優(yōu)化總額預(yù)算管理以來，今年4-5月基金發(fā)生額顯著下降，居民醫(yī)保、職工醫(yī)保基金較3月分別下降了1073萬元、417萬元。與2023年相比，4月、5月居民醫(yī)保分別減少261萬元、291萬元，其中村衛(wèi)分別下降45%、50%，診所分別下降43%、53%，藥房分別下降15%、29%。二是強(qiáng)化事前預(yù)防，全面從嚴(yán)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)準(zhǔn)入。深化細(xì)化新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入程序和標(biāo)準(zhǔn)，引入37名專家、3家第三方機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面審核，加強(qiáng)三個(gè)月試運(yùn)行期摸排考察，選出優(yōu)質(zhì)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理，為參保人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。目前，已經(jīng)有10家診所評(píng)估不合格，其中9家整改3個(gè)月，1家整改1年；有2家診所因涉嫌掛名行醫(yī)移交區(qū)衛(wèi)健委處理，并整改3個(gè)月。三是強(qiáng)化事中審核，全面從嚴(yán)協(xié)議管理內(nèi)容。制定完善分類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)充協(xié)議。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院，重點(diǎn)遏制過度醫(yī)療、降低入院指征、掛床住院等行為；對(duì)定點(diǎn)診所、村衛(wèi)、藥店，約定規(guī)范進(jìn)銷存臺(tái)賬、資金流水、病歷處方等資料，以重點(diǎn)遏制虛增虛構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用；對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，約定暫停醫(yī)保結(jié)算的處理方式，以遏制協(xié)助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施超限項(xiàng)目、分解住院等行為。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)性質(zhì)嚴(yán)重或多次違規(guī)的，采取暫停、中止、解除醫(yī)保協(xié)議等手段，予以逐步退出。已注銷定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)19家（醫(yī)院1家、藥房9家、診所9家）；暫停8家，解除協(xié)議1家。四是強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，全面加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)監(jiān)管。聯(lián)合衛(wèi)健委和基層醫(yī)院，線上對(duì)164家診所全面開通視頻在線監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，開設(shè)監(jiān)測(cè)賬戶20余個(gè)，安排專人24人分組進(jìn)行監(jiān)管，重點(diǎn)打擊掛名行醫(yī)。線下由班子成員帶隊(duì)全局分5個(gè)組進(jìn)行全覆蓋檢查，建立問題臺(tái)賬，現(xiàn)場(chǎng)檢查多頻次全覆蓋嚴(yán)處理，并對(duì)檢查和監(jiān)測(cè)成果進(jìn)行ABC分類畫像管理，規(guī)定相應(yīng)檢查頻次。對(duì)使用基金排名前30位的，一年審計(jì)至少3次，并積極聯(lián)合衛(wèi)健等部門探索試行醫(yī)師行醫(yī)生物識(shí)別（人臉、指紋）管理。
二、“八打通”重拳出擊違規(guī)違約行為
創(chuàng)新監(jiān)管方式，全面加大對(duì)違規(guī)違約違法使用醫(yī)保基金的監(jiān)管力度。一是打通上下聯(lián)動(dòng)。綜合國(guó)家飛行檢查、專項(xiàng)檢查、百日攻堅(jiān)、群眾身邊腐敗和不正之風(fēng)集中整治、現(xiàn)場(chǎng)突檢等行動(dòng)，多維度檢查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)458家次。辦理舉報(bào)及市局交辦案件6件，核實(shí)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)近3萬條，處理舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)1件。二是打通部門協(xié)同。同公安、衛(wèi)健、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管等部門進(jìn)行聯(lián)合執(zhí)法，強(qiáng)化“一案多查”和行紀(jì)、行刑銜接，部門聯(lián)動(dòng)檢查。聯(lián)合召開兩定機(jī)構(gòu)大會(huì)5場(chǎng)次，兩定機(jī)構(gòu)參會(huì)1200余人次，做到相關(guān)人員的全覆蓋。召開專題協(xié)商會(huì)議2次，交換案件線索12條，移送區(qū)公安局1家、刑事訴訟1件，部門間協(xié)作機(jī)制日益健全。三是打通區(qū)域聯(lián)動(dòng)。依托渝黔合作，開展“綦萬南桐習(xí)”五地聯(lián)合基金監(jiān)管專項(xiàng)檢查，建立異地核查機(jī)制。四是打通內(nèi)外審計(jì)。統(tǒng)籌全局人員和第三方中介機(jī)構(gòu)組建醫(yī)院、診所、村衛(wèi)、藥房四個(gè)監(jiān)管專班，對(duì)961個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)監(jiān)管全覆蓋。目前已處理327家次，暫停結(jié)算8家、暫停支付8家、追收本金307萬元，處違約金283萬元，追繳醫(yī)療糾紛第三方責(zé)任本金55萬元，約談133家、曝光18家，行政執(zhí)法2件。五是打通監(jiān)管時(shí)段。全面實(shí)施跨年度穿透式審計(jì)和當(dāng)年跟蹤審計(jì)，聘請(qǐng)2家專業(yè)機(jī)構(gòu)入駐審計(jì)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)診療行為全時(shí)段監(jiān)管覆蓋。六是打通監(jiān)管場(chǎng)景。強(qiáng)化智慧醫(yī)保系統(tǒng)線上監(jiān)管與現(xiàn)場(chǎng)審核相結(jié)合機(jī)制，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管場(chǎng)景全覆蓋。七是打通查處流程。將費(fèi)審科事前監(jiān)管與監(jiān)督科事后監(jiān)管業(yè)務(wù)流程一體化打通，直接貫通為全過程審核查處，查處全覆蓋。八是打通社會(huì)各界。邀請(qǐng)“兩代表一委員”、專家、社會(huì)人士等參與2家醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)解剖評(píng)議。通過互聯(lián)網(wǎng)、電視、廣播、公交車、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等立體式宣傳監(jiān)管和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，構(gòu)建全民監(jiān)管社會(huì)環(huán)境。
下一步，區(qū)醫(yī)保局將繼續(xù)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)從嚴(yán)監(jiān)管，力爭(zhēng)形成查處一批、約談一批、移送一批、解除一批的嚴(yán)格監(jiān)管鏈條。同時(shí)突出抓舉報(bào)、抓典型、抓重點(diǎn)、抓宣傳、抓結(jié)果運(yùn)用、抓定期約談、抓第三方進(jìn)度、抓定期曝光、抓現(xiàn)場(chǎng)檢查、抓高費(fèi)用及過度檢查等基金監(jiān)管“十抓工作”，確保以絕對(duì)高壓態(tài)勢(shì)，守護(hù)醫(yī)保基金安全。
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