重慶第六建設有限責任公司 “5·23”一般高處墜落事故調查報告
2020年5月23日，重慶第六建設有限責任公司在綦江區文龍街道九五·御峰景苑一期一標段（續建部分）14#樓施工過程中，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。
按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《重慶市安全生產條例》等法律法規的規定和區政府的授權委托，區應急局牽頭成立了由區紀委監委機關、區公安局、區總工會、區住房城鄉建委等單位有關人員組成的重慶第六建設有限責任公司“5·23”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），通過現場勘驗，詢問相關人員，查閱相關資料和分析，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質和責任，提出了對責任單位和責任人員的處理建議以及事故防范和整改措施?，F將有關情況報告如下：
一、事故相關單位及工程基本情況
（一）事故相關單位
建設單位：重慶九五置業有限公司
總包單位：重慶第六建設有限責任公司
勞務分包單位：重慶瑜歐建筑勞務有限公司
監理單位：重慶南州建設項目管理有限公司
（二）事故責任單位基本情況
企業名稱：重慶第六建設有限責任公司，類型：有限責任公司，住所：重慶市九龍坡區白市鎮中心街××-××號；法定代表人：陳×忠；注冊資本：伍仟零叁拾萬陸仟捌佰元整；統一社會信用代碼：915000002028326067；成立時間：1988年08月24日；營業期限：1988年08月24日至永久；經營范圍：建筑工程施工總承包壹級，市政公用工程施工總承包壹級，公路工程施工總承包貳級，建筑幕墻工程專業承包貳級，鋼結構工程專業承包貳級，建筑機電安裝工程專業承包貳級，建筑裝飾裝修工程專業承包貳級，起重設備安裝工程專業承包叁級（以上按資質證書核定事項從事經營）。建筑業企業資質證書編號：D150073862；資質類別及等級：建筑工程施工總承包壹級；市政公用工程施工總承包壹級。安全生產許可證編號：（渝）JZ安許證字〔2016〕009281-02。
（三）工程項目概況
工程名稱：九五·御峰景苑一期一標段（續建部份）；建設地址：綦江區文龍街道；建設規模：28246.02平方米；合同價格：4519.4萬元；項目負責人：李×。該工程項目于2019年8月6日取得區住房城鄉建委核發的《建筑工程施工許可證》，編號：500222201908060101。
2019年4月9日，重慶第六建設有限責任公司與重慶瑜歐建筑勞務有限公司簽訂《建設工程施工勞務分包合同》，將該工程項目的模板工、鋼筋工、混凝土工、外架工等勞務分包給重慶瑜歐建筑勞務有限公司，勞務費暫定3000萬元，最終以竣工結算金額為準。
2019年5月7日，重慶九五置業有限公司與重慶第六建設有限責任公司簽訂《建設工程施工合同》，將九五·御峰景苑一期一標段（續建部份）工程項目的基礎工程、主體工程、初裝修、機電設備安裝、給排水安裝、消防設施安裝、平基土石方承包給重慶第六建設有限責任公司施工，工程規模28246.02平方米，承包工期為509天，合同價格為45193632元（其中包含安全文明施工費1672164元）。
目前該工程項目主體全部完工，正進行室內補修，已完成總工程量的95%。
二、事故概況
（一）事故發生經過及救援情況
2020年5月23日14時許，重慶第六建設有限責任公司施工員曾×云、重慶瑜歐建筑勞務有限公司現場人員申×軍、重慶南州建設項目管理有限公司專業監理工程師胡×杰、監理員羅×成在該工程項目14#樓下組織工人召開班前會，安排布置工作、提醒安全注意事項后，工人上14#樓作業，胡×杰、羅×成到14#樓地面西側，曾×云、申×軍在東側守護，防止其他人員從14#樓下經過及作業；架子工班呂×中、周×宇到14#樓5層2號房外墻腳手架上拆除外架，14時17分許，周×宇未掛安全帶突然發生墜落，呂×中看到后立即跑到樓下，看見周×宇趴在地面上受傷，流出大量鮮血，其他人員也跑過來，撥打120、保護現場并向項目部報告。大約14時40分，120人員趕到，檢查周×宇還有生命體征，將周×宇送綦江區人民醫院搶救，16時40分許，周×宇經搶救無效死亡。
（二）事故報告情況
事故發生后，重慶第六建設有限責任公司向區住房城鄉建委和區應急局報告了事故情況。
（三）死者基本情況
周×宇，男，漢族，40歲，出生于1979年，戶籍住址：重慶市綦江區三江街道××村×組××號，身份證號碼：510**********18，系重慶瑜歐建筑勞務有限公司派遣到重慶第六建設有限責任公司的架子工。
（四）直接經濟損失
1．醫院搶救費0.2萬元；
2．殯儀館費用3.2萬元；
3．善后處理接待家屬雜支費約3萬元；
4．賠償款132萬元；
5．處罰款（預計）31.45萬元；
合計約：169.85萬元。
（五）善后處理情況
經綦江區通惠街道辦事處人民調解委員會調解，重慶第六建設有限責任公司與死者家屬于2020年5月25日簽訂《人民調解協議書》，該公司一次性賠償死者家屬132萬元，賠償款已全部支付，善后處理完畢，未引發社會不穩定因素。
三、事故發生的原因和事故性質
（一）事故發生的直接原因
架子工周×宇忽視安全，佩戴不符合標準的安全帽、高處臨邊未掛安全帶，違章冒險作業，不慎墜落。
（二）事故發生的間接原因
事故調查組調查發現，該事故的間接原因為重慶第六建設有限責任公司安全生產主體責任落實不到位，主要表現為：
1．未明確部分管理人員的安全生產責任范圍和考核標準。
2．未按規定學時對從業人員進行安全生產教育和培訓，導致從業人員不具備必要的安全生產知識和意識，未如實記錄從業人員安全生產教育和培訓的時間。經查，2020年該公司對周×宇等工人的培訓時間只有2學時，工人三級安全教育記錄卡記錄了50學時。
3．未持高處作業證和架子工證的人員從事腳手架安裝拆除作業。
4．未監督從業人員佩戴符合國家標準的安全帽、高處臨邊作業掛安全帶。
（三）事故性質
經事故調查組調查認定，重慶第六建設有限責任公司“5·23”一般高處墜落事故是一起生產安全責任事故。
四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）重慶第六建設有限責任公司
未明確部分管理人員的安全生產責任范圍和考核標準；未按規定學時對從業人員進行安全生產教育和培訓時間，導致從業人員不具備必要的安全生產知識和意識，未如實記錄從業人員安全生產教育和培訓的時間，經查，2020年該公司周×宇等工人的培訓時間只有2學時，工人三級安全教育記錄卡記錄了50學時；未持高處作業證和架子工證的人員從事腳手架安裝拆除作業；未監督從業人員佩戴符合國家標準的安全帽、高處臨邊作業掛好安全帶。以上行為違反了《國務院安委會關于進一步加強安全培訓工作的決定》（安委〔2012〕10號）三（九）項“三、全面落實持證上崗和先培訓后上崗制度 （九）嚴格落實企業職工先培訓后上崗制度。礦山、危險物品等高危企業要對新職工進行至少72學時的安全培訓，建筑企業要對新職工進行至少32學時的安全培訓，每年進行至少20學時的再培訓……”的規定，同時違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條第一款“生產經營單位的安全生產責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容”、第二十五條第一、四款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務……生產經營單位應當建立安全生產教育和培訓檔案，如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況……”、第二十七條“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業”、第四十二條“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用”的規定，對本次事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項“ 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款……”的規定，建議由區應急局對重慶第六建設有限責任公司處人民幣25萬元罰款的行政處罰。
（二）李×
作為該工程項目的項目經理，項目安全生產主要負責人，組織對該工程項目從業人員的安全教育培訓不到位，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（三）、（五）項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：……（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃……（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患……”的規定，對本次事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規定，建議由區應急局對李×處2019年年收入11.5萬元的百分之三十計人民幣3.45萬元罰款的行政處罰。
（三）周×宇
忽視安全，佩戴不符合標準的安全帽、高處臨邊未掛安全帶，違章冒險作業，不慎墜落，是造成本次事故發生的直接責任人，鑒于在事故中死亡，免于責任追究。
（四）其他責任人員
按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條之規定，其他責任人員由重慶第六建設有限責任公司依照有關規章制度予處理，并在1個月內將處理結果送區應急局備案。
（五）重慶南州建設項目管理有限公司
作為該工程項目的監理單位，未認真審查施工單位架子工持證上崗情況和是否按規定組織開展安全生產教育培訓。以上行為違反了《重慶市建設工程安全生產管理辦法》（重慶市人民政府令第289號）第二十七條第（一）、（五）項“監理單位應當履行下列審查責任：（一）審查施工單位是否具備安全生產許可證和相應資質，是否足額配備合同約定的具有從業資格的項目負責人、專職安全生產管理人員和特種作業人員……（五）審查施工單位是否按照規定開展安全生產教育培訓……”的規定，依據《重慶市建設工程安全生產管理辦法》第三十八條“本辦法規定的行政處罰，由城鄉建委、交通、水利、質監等行業主管部門依照法定職權實施。”的規定，建議由區住房城鄉建委依據《重慶市建設工程安全生產管理辦法》第四十二條第（三）項“工程監理單位違反本辦法規定，有下列行為之一的，處1萬元以上3萬元以下的罰款：……（三）未履行本辦法第二十七條規定義務的……”的規定，對重慶南州建設項目管理有限公司處人民幣3萬元罰款的行政處罰，并將處理結果在1個月內報送區應急局備案。
（六）重慶市綦江區建筑施工安全監督管理站
按照中共重慶市綦江區委機構編制委員會關于印發《重慶市綦江區住房和城鄉建設委員會所屬事業單位機構編制方案》的通知（綦委編〔2019〕105號）文件要求，綦江區建筑施工安全監督管理站的主要職責任務：貫徹執行房屋建筑和市政基礎設施工程質量和安全生產法律、法規、政策文件及技術標準；承擔房屋建筑和市政基礎設施工程質量安全監督管理的相關事務性工作；承擔建設系統安全生產綜合監督管理事務性工作等。作為行業監管單位，按照重慶市建設工程施工安全管理總站的要求，編制了《九五·御峰景苑一期一標段（續建部分）工程安全監督工作方案》，落實了主監和輔監人員，明確了監督起止時間、監督方式、監督頻次及檢查等內容。至施工單位進場進行安全交底后，分別2019年8月28日、9月17日、11月5日、12月16日、2020年1月7日、4月1日、4月30日、5月14日對該工程項目實施監督檢查，并填寫了《建設工程施工安全現場檢查記錄》，每次檢查相關單位人員都在記錄上簽字確認。對該工程項目的8次監督檢查中，有6次發現的問題能立即整改的，督促總包單位立即整改；有2次發現塔吊、外墻防護、臨時用電、施工圍擋、水平防護、施工通道等存在問題不能立即整改的，下達了《重慶市建設工程安全隱患整改通知書》2份，責令限期整改，并在規定期限內對隱患整改情況進行了復查驗收。
經查，綦江區建筑施工安全監督管理站及監管人員按照《重慶市建設工程安全生產管理辦法》相關規定履行了監管職責，按照《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款“【免予不予處分情節】 ……工作范圍內發生生產安全事故，經查實盡職盡責的，應當不予處分?！敝幎?，建議不予追究綦江區建筑施工安全監督管理站及有關人員的責任。
五、事故防范和整改措施
（一）重慶第六建設有限責任公司
1．要加強對安全生產法律、法規貫徹學習，全面落實企業安全生產主體責任。
2．要嚴格按照《國務院安委會關于進一步加強安全培訓工作的決定》和《中華人民共和國安全生產法》的相關規定，牢固樹立“培訓不到位是重大安全隱患”的意識，加強對從業人員的安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務，并如實記錄安全生產教育和培訓情況，有效遏制從業人員的“三違”行為。
3．要強化施工現場安全管理，監督、教育從業人員按照使用規則正確佩戴、使用勞動防護用品。
4．要嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》第十九條的規定，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準。
5．要按照《中華人民共和國安全生產法》第二十七條的規定，特種作業人員必須經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業。
6．要進行一次深入的安全大排查，對發現的安全事故隱患，認真落實整改到位，消除各類安全事故隱患，確保安全施工。
7．要認真組織召開事故分析會，深刻吸取事故教訓，舉一反三，并對相關責任人員進行處理，杜絕各類事故發生。
（二）重慶南州建設項目管理有限公司
要嚴格按照《建設工程監理規范》和《重慶市建設工程安全生產管理辦法》的規定，加強對監理的工程項目實施監理，認真審查施工單位安全生產規章制度的建立落實、按規定開展教育培訓、特種作業人員持證上崗等情況，認真巡視檢查發現施工現場安全防護、勞動防護用品使用、設備設施等方面存在的安全隱患，并督促施工單位及時消除，遏制各類事故發生，將監理工作落實到位。
（三）重慶市綦江區住房和城鄉建設委員會
1．要組織該工程項目相關單位召開事故分析會，將此次事故情況在全區建筑施工領域進行通報，舉一反三，深刻吸取事故教訓。
2．要對全區在建工程項目開展一次安全大檢查，針對施工單位安全生產教育和培訓、高處臨邊防護、勞動防護用品的發放使用、隱患排查治理、監理履職等方面進行深入檢查，督促企業落實安全生產主體責任。
3．要分析近期事故發生的特點，檢查施工單位專項施工方案（特別是“兩防”方案）的編制、審核及落實情況，督促施工單位嚴格按方案實施，遏制各類事故發生，確保全區建筑施工安全。
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