重慶御賢城市管理服務有限公司 “8·14”一般高處墜落事故調查報告
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2020年8a月14日，重慶御賢城市管理服務有限公司在對其承包管理的綦江區橫山鎮錦宏松苑小區物業管理作業過程中，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。
按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《重慶市安全生產條例》等法律法規的規定和區政府的委托，區應急局牽頭成立了由區紀委監委機關、區公安局、區總工會、區住房城鄉建委等單位有關人員組成的重慶御賢城市管理服務有限公司“8·14”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），通過現場勘驗，詢問相關人員，查閱相關資料和分析，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質和責任，提出了對責任單位和責任人員的處理建議以及事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：
一、事故相關單位及物業基本情況
（一）事故相關單位
小區建設單位：重慶鑫華房地產開發有限公司
物業管理承包單位：重慶御賢城市管理服務有限公司
（二）事故責任單位基本情況
企業名稱：重慶御賢城市管理服務有限公司，類型：有限責任公司，住所：重慶市綦江區文龍街道濱河大道12號大墻院1幢負1-附6號；法定代表人：丁×強；注冊資本：叁佰萬元整；統一社會信用代碼：91500222MA5U8A××××；成立時間：2016年11月07日；營業期限：2016年11月07日至永久；經營范圍：許可項目：勞務派遣【以上項目按相關許可證核定事項和期限從事經營活動】，城市生活垃圾經營性清掃、收集、運輸、處置服務，人力資源服務，餐飲服務*【以上經營范圍取得相關行政許可后，在許可范圍內從事經營活動】*（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營以相關部門批準文件或許可證為準）。一般服務項目：物業管理（不含一級資質），化糞池清掏，外墻清洗服務，隔油地清掏（不含化危品），管道疏通*【以上經營范圍依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】*（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）
??? 該公司原名“重慶御賢物業管理有限公司”，經申請，重慶市綦江區市場監督管理局于2019年12月6日同意，將“重慶御賢物業管理有限公司”變更為“重慶御賢城市管理服務有限公司”。??
（三）物業管理基本情況
小區名稱：錦宏松苑小區；物業類型：住宅；座落位置：重慶市綦江區橫山（街道）松苑14號；占地面積：25000平方米；建筑面積：15000平方米。
2019年7月22日，重慶鑫華房地產開發有限公司與重慶御賢物業管理有限公司簽訂《錦宏松苑小區物業管理合同》，重慶鑫華房地產開發有限公司將該小區物業共用部分日常維修、養護和管理，物業共用設施、設備的維修、運行和管理，公共場所、房屋共用部分的清潔衛生、垃圾收集、清運、排水管道、污水管道的疏通等事項，委托給重慶御賢物業管理有限公司完成。收費標準為每平方米1.2元。合同期限為2019年7月22日到2022年7月21日。重慶御賢物業管理有限公司2019年12月6日更名后，由重慶御賢城市管理服務有限公司對該小區進行物業管理。
二、事故概況
（一）事故發生經過及救援情況
2020年8月14日18時10分許，重慶御賢城市管理服務有限公司雜工熊×乾未戴安全帽到錦宏松苑小區，給10#樓壩子邊綠化帶內的燈桿做清潔，熊×乾將金屬人字梯斜靠在燈桿上，保安霍×義叫熊×乾用繩子把梯子與燈桿綁牢固才上去作業，之后霍×義回到室內煮晚飯。19時14分許，霍×義去巡邏，看見熊×乾側臥在燈桿下的綠化帶內，頭部撞擊臺階邊緣石受傷，口吐白泡，霍家義叫了兩聲“老熊”沒有回應，立即撥打了110、120，并向物業主管江×宇報告。不久橫山派出所民警和120人員趕到，對熊×乾進行現場急救后送綦江區中醫院搶救，熊×乾經搶救無效于8月14日20時30分死亡。
（二）事故報告情況
事故發生后，重慶御賢城市管理服務有限公司向區國資委和區應急局報告了事故情況。
（三）死者基本情況
熊×乾，男，漢族，62歲，出生于1958年×月×日，戶籍住址：重慶市綦江區橫山鎮新榮村×××組，身份證號碼：5102231958××××××××，系重慶御賢城市管理服務有限公司安排到錦宏松苑小區的雜工。
（四）直接經濟損失
1. 醫院搶救費0.18萬元；
2. 賠償款58.5萬元；
3. 處罰款（預計）23.48萬元；
合計約：82.16萬元。
（五）善后處理情況
2020年8月15日，重慶御賢城市管理服務有限公司與死者家屬簽訂《協議書》，該公司一次性賠償死者家屬58.5萬元人民幣，賠償款已支付，善后處理完畢，未引發社會不穩定因素。
三、事故發生的原因和事故性質
（一）事故發生的直接原因
雜工熊×乾忽視安全，從事燈桿清潔作業不慎墜落，未佩戴安全帽頭部撞擊臺階邊緣石。
（二）事故發生的間接原因
事故調查組調查發現，該事故的間接原因為重慶御賢城市管理服務有限公司安全生產主體責任落實不到位，主要表現為：
1. 未配備兼職安全生產管理人員。
2. 未按規定學時對從業人員進行安全生產教育和培訓，導致從業人員不具備必要的安全生產知識和意識。經查，該公司對熊×乾等從業人員的崗前培訓只開展了1天（8學時），未達到規定學時。
3. 未記錄事故隱患排查治理情況。
4. 未向從業人員提供安全帽等勞動防護用品。
5. 未組織對本單位的生產安全事故應急救援預案開展演練。
（三）事故性質
經事故調查組調查認定，重慶御賢城市管理服務有限公司“8·14”一般高處墜落事故是一起生產安全責任事故。
四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）重慶御賢城市管理服務有限公司
未配備兼職安全生產管理人員；未按規定學時對從業人員進行安全生產教育和培訓，導致從業人員不具備必要的安全生產知識和意識，經查，該公司對熊×乾等從業人員的崗前培訓只開展了1天（8學時），未達到規定學時；未記錄事故隱患排查治理情況；未向從業人員提供安全帽等勞動防護用品；未組織對本單位的生產安全事故應急救援預案開展演練。
以上行為違反了《國務院安委會關于進一步加強安全培訓工作的決定》（安委〔2012〕10號）三（九）項“嚴格落實企業職工先培訓后上崗制度。……非高危企業新職工上崗前要經過至少24學時的安全培訓，每年進行至少8學時的再培訓。”的規定，同時違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一第二款“從業人員在一百人以下的，應當配備專職或者兼職的安全生產管理人員。”、第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務”、第三十八條第二款“事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報”、第四十二條“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用”、第七十八條“生產經營單位應當制定本單位生產安全事故應急救援預案，與所在地縣級以上地方人民政府組織制定的生產安全事故應急救援預案相銜接，并定期組織演練”的規定，對本次事故的發生負有責任。鑒于該公司在事故發生后主動報告并如實陳述違法行為，符合《重慶市規范行政處罰裁量權辦法》（重慶市政府令第238號）第十四條第（四）項“當事人有下列情形之一的，應當減輕或者從輕處罰:主動報告并如實陳述違法行為的”規定的從輕處罰情形。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”和《重慶市規范行政處罰裁量權辦法》（重慶市政府令第238號）第十七條第（二）項“除法律、法規和規章另有規定外，罰款的數額按照以下規則確定:罰款為一定幅度的數額的，減輕處罰應當低于最低罰款數額，從輕處罰應當低于最高罰款數額與最低罰款數額的平均值，從重處罰應當高于平均值”之規定，建議由區應急局對重慶御賢城市管理服務有限公司處人民幣20萬元罰款的行政處罰。
（二）丁×強
作為該公司的法定代表人，安全生產第一責任人，組織對從業人員的崗前安全生產教育培訓未達到規定學時，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（三）、（五）項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：……（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃……（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患……”的規定，對本次事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款……”的規定，建議由區應急局對丁×強處2019年年收入11.6萬元的百分之三十計人民幣3.48萬元罰款的行政處罰。
（三）熊×乾
忽視安全，從事燈桿清潔作業不慎墜落，未佩戴安全帽頭部撞擊臺階邊緣石，是造成本次事故發生的直接責任人，鑒于在事故中死亡，免于責任追究。
（四）其他責任人員
按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條之規定，其他責任人員由重慶御賢城市管理服務有限公司依照有關規章制度給予處理，并在1個月內將處理結果送區應急局備案。
（五）重慶市綦江區物業管理所
按照中共重慶市綦江區委機構編制委員會關于印發《重慶市綦江區住房和城鄉建設委員會所屬事業單位機構編制方案》的通知（綦委編〔2019〕105號）文件要求，綦江區物業管理所的主要職責任務：負責貫徹落物業管理有關法律法規政策；對全區新建物業進行區域備案、前期物業備案、物業承接查驗備案；指導各鎮（街）開展物業管理；參與制定物業管理企業的收費標準，監督管理大修基金歸集使用；配合主管部門對物業管理公司經營活動進行監督檢查等工作。該所根據實際情況，于2019年12月29日制定了《2020年物業管理安全生產監督檢查方案》及安全監督檢查計劃表，檢查內容為：物業服務企業按照《重慶市安全生產條例》等相關規定，對安全管理組織機構和安全管理工作制度的建立情況、綜合安全應急預案和消防、電梯等專項應急預案編制情況，消防設施、化糞池等日常巡查管護情況。按照檢查計劃，該所于2020年6月26日對重慶御賢城市管理服務有限公司進行了檢查，發現該公司管理的聯成山莊存在消防栓不出水、錦宏松苑安全標識不足等問題并要求該公司整改，該公司整改后于7月10日復查，并附整改照片。
經查，綦江區物業管理所及相關人員履行了管理職責，按照《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款“【免予不予處分情節】 ……工作范圍內發生生產安全事故，經查實盡職盡責的，應當不予處分”之規定，建議不予追究綦江區物業管理所及有關人員的責任。
（六）綦江區橫山鎮規劃建設環保管理辦公室
??? ??按照橫山鎮人民政府的工作分工安排，該鎮小區物業管理由橫山鎮規劃建設環保管理辦公室（以下簡稱：橫山鎮環建辦）負責。2020年，橫山鎮環建辦擬定了各小區物業管理安全執法檢查計劃，并報鎮政府同意執行。根據該計劃，橫山鎮環建辦每月對每個小區進行安全檢查，截至9月，環建辦共檢查小區11個，發現有少數小區的逃生通道貨物堆積、逃生標識牌不完善、電線老化等問題。環建辦對發現的問題，都要求相關立即整改，保障居民的居住安全。
經查，橫山鎮環建辦及相關人員履行了管理職責，按照《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款“【免予不予處分情節】 ……工作范圍內發生生產安全事故，經查實盡職盡責的，應當不予處分”之規定，建議不予追究橫山鎮環建辦及有關人員的責任。
五、事故防范和整改措施
（一）重慶御賢城市管理有限公司
1. 要加強對安全生產法律、法規貫徹學習，全面落實企業安全生產主體責任。
2.?要嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》第二十一條的規定，配備安全生產管理人員，做好本單位的安全生產管理工作。
3. 要按照《國務院安委會關于進一步加強安全培訓工作的決定》和《中華人民共和國安全生產法》的相關規定，牢固樹立“培訓不到位是重大安全隱患”的意識，加強對從業人員的安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務，進一步增強從業人員的安全意識。
4. 要按照《中華人民共和國安全生產法》第三十八條的規定，切實做好事故隱患排查治理工作，如實記錄事故隱患排查治理情況，并向從業人員通報。
5. 要嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》第四十二條的規定，向從業人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則正確佩戴、使用。
6. 要嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》第七十八條的規定，組織對本單位事故應急預案定期演練，提高對突發事故的應對能力。
7. 要進行一次深入的安全大排查，對發現的安全事故隱患，認真落實整改到位，消除各類安全事故隱患，確保安全施工。
8. 要認真組織召開事故分析會，深刻吸取事故教訓，舉一反三，并對相關責任人員進行處理，杜絕各類事故發生。
（二）重慶市綦江區住房和城鄉建設委員會
1. 要組織事故發生相關單位召開事故分析會，將此次事故情況在全區物管行業領域進行通報，舉一反三，深刻吸取事故教訓。
2. 要對全區物業管理領域開展一次安全大檢查，針對物業管理單位在從業人員安全生產教育和培訓、安全管理人員配備、勞動防護用品的發放使用、隱患排查治理、應急預案演練等方面進行深入檢查，督促企業落實安全生產主體責任。
（三）重慶市綦江區橫山鎮人民政府
1. 要在轄區內開展一次安全大排查，針對各生產經營安全管理人員配備、從業人員安全生產教育和培訓、安全生產責任制建立、勞動防護用品的發放使用、隱患排查治理、應急預案制訂和演練等方面進行深入排查，并將排查發現的安全隱患落實整改，督促企業落實安全生產主體責任。
2. 要將此次事故情況在轄區內通報，舉一反三，深刻吸取事故教訓，杜絕各類生產安全事故的發生。
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2020年9月29日