重慶宏邁建筑工程有限公司“1?27”一般車輛傷害事故調查報告
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重慶宏邁建筑工程有限公司
“1·27”一般車輛傷害事故調查報告
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2021年1月27日，重慶宏邁建筑工程有限公司在綦江區石角鎮“顯靈村土地井—打石嵐埡—班子溝”等3條公路硬化工程施工過程中，發生一起車輛傷害事故，造成1人死亡。
按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《重慶市安全生產條例》等法律法規的規定和區政府的委托，區應急局牽頭成立了由區紀委監委機關、區公安局、區總工會、區交通局等單位有關人員組成的重慶宏邁建筑工程有限公司“1·27”一般車輛傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），通過現場勘驗，詢問相關人員，查閱相關資料和分析，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質和責任，提出了對責任單位和責任人員的處理建議以及事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：
一、事故相關單位及工程基本情況
（一）事故相關單位
建設單位：重慶市綦江區石角鎮顯靈村村民委員會、重慶市綦江區石角鎮朝陽村村民委員會。
總包單位：重慶宏邁建筑工程有限公司。
監理單位：四川省精湛建設項目管理有限公司。
（二）事故責任單位基本情況
企業名稱：重慶宏邁建筑工程有限公司，類型：有限責任公司，住所：重慶市萬州區周家壩石坡路156號4—1；法定代表人：張*元；注冊資本：壹仟萬元整；統一社會信用代碼：91500108M5UU7QH03；成立時間：2017年9月19日；營業期限：2017年9月19日至永久；經營范圍：從事建筑相關業務（須取得相應許可證后方可開展經營活動）；市政園林工程設計施工（須取得相應許可證后方可開展經營活動）；銷售：裝飾材料及建筑材料（不含化學危險品）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。資質證書編號：D250064253；資質類別及等級：公路工程施工總承包叁級；公路路基工程專業承包叁級；公路路面工程專業承包叁級。安全生產許可證編號：（渝）JZ安許證字〔2019〕012262—04。
（三）工程項目概況
工程名稱：綦江區石角鎮“顯靈村土地井—打石嵐埡—班子溝”等3條公路硬化工程。工程地點及規模：綦江區石角鎮顯靈村、朝陽村、長度約9.29公里。工程造價：暫定4887545.00元（大寫：肆佰捌拾捌萬柒仟伍佰肆拾伍元整）。建設內容：按招標文件執行，路面20cm厚C30砼路面硬化，含邊溝、警示樁等安防設施。建設工期：工期為4個月，具體開工時間按路基交工驗收合格后7個工作日后起計。
重慶宏邁建筑工程有限公司經招投標中標后，于2020年9月30日成立了綦江區石角鎮“顯靈村土地井—打石嵐埡—班子溝”等3條公路硬化工程項目部，任命了項目經理王*欣、副經理石*強、安全管理人員羅*軍等項目管理人員。
2020年12月5日，重慶市綦江區石角鎮顯靈村村民委員會、重慶市綦江區石角鎮朝陽村村民委員會與重慶宏邁建筑工程有限公司簽訂《綦江區石角鎮“顯靈村土地井—打石嵐埡—班子溝”等3條公路硬化工程施工合同》，將該工程承包給重慶宏邁建筑工程有限公司施工。
二、事故概況
（一）事故發生經過及應急處置情況
2021年1月27日8時許，該工程項目雜工班班長扈*榮安排雜工簡*明、簡*平、陶*文3人到項目工地卸警示樁。駕駛人舒*濤駕駛渝CB1***號自卸車將警示樁運到該工程項目工地，卸了幾處，由雜工堆碼好，約11時許將余下警示樁運到顯靈村二組黃桷樹，卸下部分由簡*平、陶*文堆碼好后，舒*濤操作撐起貨箱再卸警示樁時，貨箱內警示樁沖擊后車門，后車門擺動打擊站在車右后方的陶*文，導致陶*文受傷倒地、鼻中流血，現場人員撥打了120和110，約半小時120人員及石角派出所民警趕到，對陶*文進行現場急救后送綦江區人民醫院搶救，當日14時許，陶*文經搶救無效死亡。
（二）事故報告情況
事故發生后，現場人員庚*向扈*榮報告，扈*榮向項目副經理石*強報告，石*強向石角鎮和公司報告，石角鎮政府向區應急局報告了事故情況。
（三）善后處理情況
2021年1月31日，重慶宏邁建筑工程有限公司與陶*文家屬簽訂《賠償協議》，該公司一次性賠償死者家屬共72.5萬元人民幣，賠償款已全部支付，善后處理完畢，未引發社會不穩定因素。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）該事故造成一人死亡
死者基本情況：陶*文，男，漢族，7*歲，戶籍住址：重慶市綦江區石角鎮雙堰村，身份證號碼：5102**********2016，系重慶宏邁建筑工程有限公司臨時雇請的雜工。
（二）直接經濟損失
1．醫院搶救費0.25萬元；
2．善后處理接待家屬雜支費0.2萬元；
3．火化費0.05萬元；
4．賠償款72.5萬元；
5．處罰款33.12萬元（預計）；
合計約：106.12萬元。
四、事故發生的原因和事故性質
（一）事故發生的直接原因
1．駕駛人舒*濤在未確認周邊是否安全的情況下進行卸貨作業。
2．雜工陶*文忽視安全，未佩戴安全帽進入施工現場作業。
（二）事故發生的間接原因
該事故發生的間接原因為重慶宏邁建筑工程有限公司安全生產主體責任落實不到位，主要表現為：
1．未與從業人員簽訂安全生產目標責任書明確各崗位人員、責任范圍和考核標準。
2．未對陶*文等從業人員開展安全生產教育和培訓，導致陶*文不具備必要的安全生產知識和意識。
3．未安排安全管理人員對卸貨作業現場進行安全管理，導致卸貨現場存在的安全事故隱患未得到及時發現和消除。
4．未督促從業人員佩戴安全帽等勞動防護用品。
（三）事故性質
經事故調查組調查認定，重慶宏邁建筑工程有限公司“1·27”一般車輛傷害事故是一起生產安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）建議追究刑事責任的人員
舒*濤，作為專業機動車駕駛人，在未確認周邊是否安全的情況下進行卸貨作業，直接導致本次事故發生，涉嫌過失致人死亡罪，建議由區公安局進一步調查處理。
（二）建議給予行政處罰的單位
重慶宏邁建筑工程有限公司未與從業人員簽訂安全生產目標責任書明確各崗位人員、責任范圍和考核標準；未對陶*文等從業人員開展安全生產教育和培訓，導致陶*文不具備必要的安全生產知識和意識；未安排安全管理人員對卸貨作業現場進行安全管理，導致卸貨現場的安全事故隱患未得到及時發現和消除；未督促從業人員佩戴安全帽等勞動防護用品。
以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條“生產經營單位的安全生產責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容”、第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”、第三十八條第一款“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報”、第四十二條“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用”的規定，對本次事故的發生負有責任。鑒于該公司在事故發生后主動報告并如實陳述違法行為，符合《重慶市規范行政處罰裁量權辦法》（重慶市政府令第238號）第十四條第（四）項“當事人有下列情形之一的，應當減輕或者從輕處罰:主動報告并如實陳述違法行為的”規定的從輕處罰情形。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”和《重慶市規范行政處罰裁量權辦法》（重慶市政府令第238號）第十七條第（二）項“除法律、法規和規章另有規定外，罰款的數額按照以下規則確定：罰款為一定幅度的數額的，減輕處罰應當低于最低罰款數額，從輕處罰應當低于最高罰款數額與最低罰款數額的平均值，從重處罰應當高于平均值”之規定，建議由區應急局對重慶宏邁建筑工程有限公司處人民幣30萬元罰款的行政處罰。
（三）建議給予行政處罰的人員
張*元，作為重慶宏邁建筑工程有限公司總經理、法定代表人，安全生產第一責任人，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）“督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”的規定，對本次事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”之規定，建議由區應急局對張*元處2020年年收入10.4萬元百分之三十計人民幣3.12萬元罰款的行政處罰。
（四）四川省精湛建設項目管理有限公司
經查，該公司對總包施工單位從業人員的安全生產教育和培訓工作審核不認真，導致總包單位對部分從業人員未開展安全生產教育和培訓，其行為違反了《重慶市建設工程安全生產管理辦法》（市政府令第289號）第二十七條第（五）項的規定，建議由區交通局進一步調查處理。
（五）綦江區石角鎮人民政府
2020年1月5日，綦江區石角鎮人民政府下發了《關于印發〈石角鎮2020年度安全生產監督檢查計劃〉的通知》（石角府發〔2020〕1號）文件，該《通知》附件2《2020年度建設環保服務中心安全生產監督檢查計劃》第五第（六）項“每月定期督促并檢查各村道路路面行車狀況，定期和不定期檢查各村安全標識標牌狀況，汛期及時收集各村道路的水毀情況，協助各村做好公路水毀搶險修復工作，并做好臺賬和檢查記錄。約定好相關安全責任；督促并監管道路施工現場的警示標志、標牌是否完善，嚴格要求施工方特殊工作作業人員持證上崗”，只針對道路施工現場的警示標志、標牌，特種作業人員持證上崗情況的監督檢查進行了明確，未對道路建設施工安全其他方面的安全監督檢查進行明確，導致道路建設施工安全監管執法檢查不全面，建議區安辦對石角鎮人民政府進行安全生產約談。
（六）區交通局公路工程質量管理中心履職情況
按照《中共重慶市綦江區委機構編制委員會關于調整交通局所屬事業單位機構編制事項的通知》（綦委編〔2020〕13號）文件相關要求，重慶市綦江區公路工程質量管理中心承擔全區公路水運工程質量管理的相關輔助性、事務性、技術性等具體工作。1．承擔全區公路水運工程質量管理的事務工作，受理質量舉報和投訴，參與質量事故調查處理。2．承擔全區公路水運工程安全生產現場監督檢查的事務工作，受理安全生產舉報投訴，對與生產安全事故調查處理。3．承擔監督項目的竣（交）工質量檢測、鑒定、核定的事故工作。4．負責全區各街鎮公路水運工程監理機構的人員的資質監督管理的事務工作。5．承擔全區公路水運工程監理機構和人員資質監督管理的事故工作。6．承擔全區交通建設從業單位及人員的信用評價管理的事故工作。7．完成區交通局交辦的其他任務。2020年，中心對全區在建公路工程共計進行開展檢查231次，出動523人次，對管轄范圍內的在建工程進行了全覆蓋檢查，對發現有質量安全隱患的項目，下發了60份檢查通知書，檢查出質量安全隱患42條，督促整改42條，整改率100%。中心累計協助區交通局綜合行執法支隊發出整改通知書7份，行政處罰決定書7份，罰款44600元。2020年12月15日，中心對綦江區石角鎮“顯靈村土地井—打石嵐埡—班子溝”等3條公路硬化工程下發《公路工程質量監督通知》后，于2021年1月12對該工程項目開展的質量安全檢查，發現問題2個，督促承包施工單位立即進行整改。
經查，區交通局公路工程質量管理中心雖然履行了質量安全監管職責，但未對總包單位對從業人員的安全生產教育和培訓工作開展認真督促檢查，建議區交通局對該中心進行批評教育。
六、事故防范和整改措施
（一）重慶宏邁建筑工程有限公司
1．要加強對安全生產法律法規貫徹學習，切實落實企業安全生產主體責任。
2．要嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》第二十五條的規定，切實開展對從業人員的安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。
3．要強化對工程項目施工現場的安全管理，特別針對卸貨作業現場，制定可靠的安全防范措施，安排安全管理人員對作業現場進行全方位安全管理，認真開展各作業環節的安全風險研判，堵塞安全管理中的漏洞。
4．要嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》第十九條的規定，健全安全生產責任制，明確各崗位的責任人員、責任內容和考核標準。
5．要嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》第三十八條的規定，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。
6．要按照嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》第四十二條的規定，教育、督促從業人員按規則佩戴和使用勞動防護用品。
7．要進行一次深入的安全大排查，對發現的問題、安全事故隱患，認真落實整改到位，消除各類安全事故隱患，確保安全生產。
8．要認真組織召開事故分析會，深刻吸取事故教訓，舉一反三，并對相關責任人員進行處理，杜絕各類事故發生。
（二）四川省精湛建設項目管理有限公司
要嚴格按照《建設工程監理規范》，加強對所監理的工程項目施工現場的監理，認真排查并督促施工單位及時整改隱患，特別要對施工單位對從業人員的安全生產教育和培訓情況、違章作業行為，卸貨現場的安全管理、從業人員勞動防護用品的使用等情況進行巡視檢查，發現問題及時督促整改，將監理工作落實到位。
（三）綦江區石角鎮人民政府
1．要認真制定轄區內各領域的安全生產監促檢查計劃，確保安全生產監促執法檢查全覆蓋，并督促鎮屬各單位將執法檢查落實到位。
2．要將此次事故情況在轄區范圍內進行通報，舉一反三，督促轄區內生產經營單位深刻汲取事故教訓。
3．要對轄區內開展一次安全生產大檢查，針對從業人員的安全生產教育和培訓、機械設備安全操作、從業人員勞動防護用品的使用、安全生產目標責任制的建立、作業現場安全、隱患排治治理等方面進行深入檢查，督促企業落實安全生產主體責任，遏制各類事故發生。
（四）重慶市綦江區交通局
1．要組織相關單位召開事故分析會，將此次事故情況在全區公路建設施工領域進行通報，舉一反三，深刻吸取事故教訓。
2．要對全區在建公路建設施工項目對從業人員的安全生產教育和培訓、機械設備安全操作、從業人員勞動防護用品的使用、安全生產目標責任制的建立等方面開展檢查，督促企業落實安全生產主體責任，確保施工安全，遏制各類事故發生。
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