無錫宏多益機械有限公司“9·23” 一般機械傷害事故調查報告
2022年9月23日14時20分許，無錫宏多益機械有限公司在重慶友利森汽車科技有限公司擠壓車間，對新建的4000噸擠壓生產線在線淬火設備進行調試作業過程中，發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《重慶市安全生產條例》等有關法律法規和區政府的委托，區應急局牽頭成立了由區紀委監委機關、區公安局、區總工會、綦江高新區管委會、江蘇省無錫市梁溪區應急管理局等單位派員組成的無錫宏多益機械有限公司“9·23”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），聘請3名重慶市安全生產應急救援專家庫成員參與事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、視頻分析、模擬實驗、資料調閱、人員詢問、專家論證等方式，查明了事故經過、發生原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和事故相關企業及相關人員的責任，提出了對事故有關責任單位及責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范及整改措施建議。
一、基本情況
（一）涉事項目概況
項目名稱：重慶友利森汽車科技有限公司新建4000噸擠壓生產線在線淬火設備安裝調試項目。
項目地點：重慶友利森汽車科技有限公司擠壓車間。
項目發包單位：重慶友利森汽車科技有限公司（以下簡稱友利森科技公司）。
設備供應及安裝單位：江蘇意美德智能科技有限公司（以下簡稱意美德科技公司）。
項目單位一：無錫宏多益機械有限公司（以下簡稱宏多益機械公司）。
項目單位二：聊城玉發智能科技有限公司（以下簡稱玉發科技公司）。
設備基礎施工單位：重慶特萊斯建筑工程有限公司（以下簡稱特萊斯建筑公司）。
（二）涉事項目由來
由于友利森科技公司產品訂單數量的增長，導致現有的5條鋁合金擠壓設備生產線產能不足，擬新建一條4000噸鋁合金擠壓生產線。該生產線主要包含以下設備：鋁棒加熱爐、擠壓機、在線淬火設備、牽引機、冷床、矯直機、成品鋸。
（三）涉事設備情況
發生本次事故的在線淬火設備，系友利森科技公司新建4000噸鋁合金擠壓生產線的組成設備之一，主體采用金屬材質，長10米，寬5米，高7.5米，主要由大架、風罩、水箱、風機、水泵循環系統組成，其中，風罩和風機可以根據作業指令進行升降，該設備主要功能是實現對高溫擠壓成型的鋁制品進行淬火熱處理。
（四）涉事項目發包情況
1. 2022年6月25日，友利森科技公司（甲方）與意美德科技公司（乙方）簽訂了《4000噸擠壓機在線淬火設備采購協議》。協議內容：4000噸擠壓機在線淬火設備1套；合同價格：55萬元；2022年8月25日前交貨并安裝調試完成。
2. 2022年7月20日，意美德科技公司（甲方）與宏多益機械公司（乙方）簽訂了《鋁合金型材智能生產線配套重慶友利森擠壓輔助設備安裝及電氣控制系統承攬合同》。合同內容：包含整套電氣控制系統，現場安裝、調試等；合同價格：9.5977萬元。
3. 宏多益機械公司將電氣控制系統制作、現場安裝、調試工作分包給玉發科技公司（雙方未簽訂書面合同），雙方約定價格：7.9554萬元。宏多益機械公司分別于2022年8月7日和9月22日通過銀行向玉發科技公司轉款7萬元。
4. 2022年6月27日，友利森科技公司（甲方）與特萊斯建筑公司（乙方）簽訂《年產800萬套高端鋁合金汽車零部件項目4000T擠壓機設備基礎工程施工合同》。合同內容：4000噸擠壓機設備基礎及地坪；承包方式：包工、包料、包質量；合同價格：27.5萬元。
（五）涉事單位情況
無錫宏多益機械有限公司。統一社會信用代碼：91320213MA7JWUQE3X；法定代表人：劉*；類型：有限責任公司（自然人獨資）；注冊資本：100萬元整；成立日期：2022年3月22日；住所：無錫市梁溪區金山北科技產業園；登記機關：無錫市梁溪區行政審批局；經營范圍：一般項目：機械設備研發；機械設備租賃；通用設備制造（不含特種設備制造）；專用設備制造（不含許可類專業設備制造）；普通機械設備安裝服務；機械零件、零部件銷售；汽車零部件及配件制造；五金產品制造；汽車零部件研發；汽車零部件批發；機械設備銷售；金屬材料銷售；金屬制品銷售；五金產品研發；五金產品批發；五金產品零售；建筑材料銷售；建筑裝飾材料銷售；汽車零部件零售；汽車新車銷售；汽車舊車銷售；機動車修理和維護；專用設備修理；通用設備修理；建筑工程機械與設備租賃；租賃服務（不含許可類租賃服務）；貨物進出口；技術進出口；進出口代理（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。
二、事故概況
（一）事故發生經過
2022年9月23日13時許，宏多益機械公司工人丁*慶完成在線淬火設備風罩的上下行程限位開關支架焊接后，需要通過升降風罩對行程開關的可行性、耐用性進行測試，由于事發時在線淬火設備的電氣操控臺未完成安裝，丁*慶聯系玉發科技公司總經理焦*磊共同進行風罩升降作業，因焦*磊本人未在作業現場，二人商議，由丁*慶在現場通過電話向焦*磊下達升降指令，焦*磊用手機通過軟件程序執行遠程操控風罩升降進行了多次調試作業。14時許，特萊斯建筑公司現場負責人吳*強組織劉*明、文*遠到達友利森科技公司擠壓車間，對在線淬火設備底座與地坪之間的縫隙進行填補作業。由于多次向縫隙處插入填充物未果，劉*明貿然將頭伸入在線淬火設備底部的水箱擋板內查看縫隙情況；此時，焦*磊按照丁*慶的指令正在進行風罩下降作業，劉*明頭部被下降的風罩夾在水箱擋板中間，身體呈懸空狀態。
圖1事故設備全景圖
圖2 事故設備側面圖
（二）應急救援情況
事故發生后，車間的其他作業人員大聲呼救，正在淬火設備頂部調試作業的丁*慶發現風罩控制鏈條發生松動的異常情況，立即通過電話告知焦*磊停止風罩下降，并迅速執行風罩提升操作。隨著風罩的提升，劉*明從被夾的風罩與水箱欄板中間癱倒至地面。14時20分許，友利森科技公司擠壓車間主任許*彬撥打120急救電話，15時許，120急救車到達事故現場開始搶救，經搶救無效，醫護人員于15時30分許當場宣布劉*明死亡。
（三）事故報告情況
17時30分許，友利森科技公司總經理助理黃*俊向區應急局電話報告了事故情況。
（四）善后處理及輿情應對情況
2022年9月23日，宏多益機械公司、特萊斯建筑公司與死者家屬簽訂了《一次性賠償協議書》，支付死者家屬喪葬補助金、一次性死亡補助金、撫恤金、精神損失撫慰金等共計90萬元，賠償款已于2022年9月28日全額支付。死者遺體已于2022年9月28日安葬。期間，善后處理平穩有序，死者家屬情緒穩定，無重大輿情發生，未引發社會不穩定因素。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）人員傷亡情況
該事故造成1人死亡。死者劉*明，男，漢族，現年66歲，身份證號：5102**********4538，家住重慶市江津區，事發時系特萊斯建筑公司泥水工。
（二）直接經濟損失
喪葬及善后賠償款90萬元。
四、事故發生的原因和事故性質
（一）直接原因
經調查組調查，結合專家組出具的《“9·23”一般機械傷害事故技術分析報告》，綜合認定本次事故的直接原因：調試作業安全管理不到位。宏多益機械公司在調試4000噸擠壓生產線在線淬火設備時，未采取預防人員（或人體部位）進入設備運動區間的安全措施，未設置安全警示帶，未指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調，設備升降前未確認設備下部區域安全狀況。
（二）間接原因
宏多益機械公司作為事故設備安裝調試單位，未嚴格落實安全生產主體責任，主要表現為：
（三）事故性質
通過對事故的直接原因、間接原因進行綜合分析，經事故調查組認定，本次事故是一起由于違章進行設備調試作業，宏多益機械公司安全管理不到位造成的一般生產安全責任事故。
五、相關職能部門安全履職調查概況
（一）區應急局
按照《中共重慶市綦江區委辦公室?重慶市綦江區人民政府辦公室關于印發綦江區安全生產與自然災害防治職責清單的通知》（〔2019〕—35）要求，該單位統籌冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織、煙草、商貿八大行業（以下簡稱工貿八大行業）安全生產工作；牽頭指導督促工貿八大行業安全生產標準化創建和評審工作。制定安全生產年度監督檢查計劃，依法監督檢查工貿八大行業重點生產經營單位貫徹執行安全生產法律法規、規章、標準和規程情況及其安全生產條件和有關設備（特種設備除外）、材料、勞動防護用品的安全生產管理工作。
經查，該單位內設工貿安全監管科，2022年1—9月主要開展了以下工作：1.強化執法檢查：計劃檢查130家/次，實際檢查企業174家/次，下達責令限期整改指令書146份，發現問題隱患639條，到期整改復查133家，復查消除隱患583條，停止使用相關設施設備3家，警示約談企業6家，行政處罰13家/次，警告4家/次，行政罰款共計12.75萬元。2.?組織友利森科技公司參加安全工作會議3次，安排部署推進安全生產專項整治三年行動、安全生產標準化及強化一線崗位從業人員安全生產責任等工作。3.?2022年7月20日，由局分管領導帶隊會同綦江高新區管委會對友利森科技公司進行警示約談，督促指導企業強化風險研判，加強教育培訓，制定針對性管控措施、舉一反三防控風險消除隱患。
（二）綦江高新區管委會
按照《中共重慶市綦江區委機構編制委員會關于印發〈中共重慶綦江高新技術產業開發工作委員會重慶綦江高新技術開發區管理委員會職能配置、內設機構和人員編制規定〉的通知》（綦委編〔2022〕4號）要求，該單位負責協助有關部門，做好工程建設、安全環保等相關工作。內設安全環保科負責擬定實施年度工作計劃和安全生產與自然災害放置督促檢查計劃，對高新區入駐企業安全生產狀況進行監督檢查；協助區級有關部門或者按照法律法規規定，依法履行生產安全事故應急救援工作職責。
經查，該單位安全環保科2022年1—9月主要開展了以下工作：1.出動執法檢查人員203人/次，執法檢查71家/次，日常巡查227家/次。下達執法文書39份，對3家企業給予警告處理，對10家企業罰款2.6萬元。對2家企業給予現決處理。警示約談友利森、綦杭鋼構等20家企業。2.聘請安全中介機構檢查企業130余家次，聘請有關專家進行拉網式安全隱患排查，下發責令整改隱患1000余條。3.邀請安全技術服務機構及有關專家對高新區全體企業要負責人及安全管理人員開展安全專題培訓4次。
六、事故責任分析及處理建議
（一）建議給予行政處罰的單位
無錫宏多益機械有限公司，作為生產經營單位，未建全全員安全生產責任制；從業人員安全教育培訓不到位；事故隱患排查治理不到位；未教育和督促從業人員嚴格執行本單位安全操作規程；未與承包單位及在同一區域內作業的單位簽訂安全生產管理協議，未明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，未指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調；未對事故項目分包單位進行安全管理。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款2、第二十八條3、第四十一條第二款4、第四十四條第一款5、第四十八條6、第四十九條第二款7的規定，對本次事故的發生負有責任。由于該公司積極處理事故善后，積極主動配合事故調查并及時推進事故隱患整改，符合《重慶市生產安全事故行政處罰裁量基準》（渝應急發〔2022〕15號）第七條第一項、第三項8規定的從輕情節。但該單位忽視作業風險，在未確認調試設備作業環境安全狀況的情況下，盲目指揮風罩下降調試作業引發事故，違法行為突出，符合《重慶市生產安全事故行政處罰裁量基準》（渝應急發〔2022〕15號）第八條第四項9規定的從重情節。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項10和《重慶市生產安全事故行政處罰裁量基準》（渝應急發〔2022〕15號）第九條第四項11之規定，建議由區應急局對無錫宏多益機械有限公司處以40萬元罰款的行政處罰。
（二）建議給予行政處罰的人員
1. 劉*，無錫宏多益機械有限公司法定代表人、總經理，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項12的規定，對本次事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項13之規定，建議由區應急局對劉*處以2021年年收入5.9萬元的百分之四十計2.36萬元罰款的行政處罰。
2. 丁*慶，無錫宏多益機械有限公司作業人員，在設備調試作業過程中，未嚴格落實崗位安全責任，未遵守本單位制定的操作規程。其行為違反了《重慶市安全生產條例》第二十九條第一項14的規定，對本次事故的發生負有責任。依據《重慶市安全生產條例》第五十八條第二項15之規定，建議由區應急局對丁*慶處以2萬元罰款的行政處罰。
（三）建議不予責任追究的單位和人員
1. 監管單位。調查中，未發現區應急局、綦江高新區管委會及相關人員存在履職不到位的情況，按照《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款16的規定，建議不予追究區應急局、綦江高新區管委會及相關人員的監管責任。
2. 項目單位。通過調查，江蘇意美德智能科技有限公司是設備賣出方未參與到設備的安裝、調試等相關工作，建議不予追究該單位及相關人員責任；聊城玉發智能科技有限公司在本次行程開關安裝、調試工作中只是網絡遠程協助，不能對現場狀況進行管控，建議不予追究該單位及相關人員責任；重慶友利森汽車科技有限公司在本次設備安裝、調試過程中與相關單位簽訂安全管理協議，建議不予追究該單位及相關人員責任。重慶特萊斯建筑工程有限公司已施工完畢，在在線淬火設備底座與地坪之間的縫隙進行填補作業時，不知相關單位對機械設備進行調試，同時，無錫宏多益機械有限公司在機械設備調試未對周邊作業環境進行排查，建議不予追究該單位及相關人員責任。
七、事故防范和整改措施
為進一步樹牢“人民至上、生命至上”的安全發展理念，深刻吸取事故教訓，有效防范和堅決遏制類似事故，針對本次事故特點和暴露出的突出問題，提出如下事故防范和整改措施建議：
（一）無錫宏多益機械有限公司
1. 要深刻吸取事故教訓，認真組織召開事故分析會，舉一反三，對相關責任人員進行嚴肅處理，杜絕各類事故發生。
2. 要加強對安全生產法律法規的學習，全面落實企業安全生產主體責任。建立健全全員安全生產責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容，建立相應的機制加強對全員安全生產責任制落實情況的監督考核，保證落實。
3. 要制定完善設備安裝調試安全管理制度和安全操作規程，嚴格督促設備作業人員執行。
4. 要加強對作業人員的安全教育培訓和技術交底，提高安全意識，強化現場安全管控，作業前進行風險辨識和評估，異常情況下采取應急避險措施。
5. 必須建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，認真開展隱患排查治理并做好記錄，采取技術、管理措施，及時發現并消除生產安全事故隱患。
（二）聊城玉發智能科技有限公司
1. 要深刻吸取事故教訓，認真組織召開事故分析會，舉一反三，對相關責任人員進行嚴肅處理，杜絕各類事故發生。
2. 要健全設備安裝調試安全管理制度和安全操作規程，包括遠程操控的相關制度和規程。
3. 要加強對安裝調試作業人員進行安全教育培訓和交底，并督促本單位所有作業人員應嚴格執行安全管理制度和安全操作規程。
4. 遠程操控時須提醒現場作業人員確認現場作業環境安全處于受控狀態，未得到明確的安全受控指令前嚴禁進行遠程操控。
5. 安裝調試作業人員應提高安全意識，作業前進行風險辨識和評估，異常情況下采取應急避險措施。
（三）重慶特萊斯建筑工程有限公司
1. 要深刻吸取事故教訓，認真組織召開事故分析會，舉一反三，對相關責任人員進行嚴肅處理，杜絕各類事故發生。
2. 要建立健全本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，且教育和督促從業人員嚴格執行；如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
3. 要按規定對從業人員進行安全生產教育和培訓，使從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉安全操作規程，掌握安全操作技能，并如實記錄安全生產教育和培訓情況。
（四）江蘇意美德智能科技有限公司
1. 要深刻吸取事故教訓，認真組織召開事故分析會，舉一反三，對相關責任人員進行嚴肅處理，杜絕各類事故發生。
2. 嚴格落實企業安全生產主體責任，必須對分包單位的安全生產工作統一協調、管理，堅決杜絕“一包了之”、“以包代管”，堅持定期安全檢查，針對發現的問題和隱患要及時消除。
（五）重慶友利森汽車科技有限公司
1. 要深刻吸取事故教訓，認真組織召開事故分析會，舉一反三，對相關責任人員進行嚴肅處理，杜絕各類事故發生。
2. 要強化相關方作業人員管理，嚴格落實本單位制定的安全管理制度，如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施，及時發現并制止違章作業行為，切實降低作業現場的安全風險。
3. 要建立并落實安全風險分級管控工作機制，切實開展安全風險辨識和“日周月”隱患排查治理，及時發現和消除事故隱患。督促落實本單位危險作業的安全管理措施，加大安全隱患排查治理力度。
4. 要落實本單位安全生產教育和培訓計劃，抓實崗前安全教育，定期開展日常安全生產教育培訓，確保從業人員在意識上和行動上真正重視安全。
（六）區應急局
1. 要督促涉事相關單位召開事故分析會，舉一反三，深刻吸取本次事故教訓。
2. 要督促監管企業落實“兩單兩卡”一線員工安全生產責任，深化“十條措施”落實常態化安全監管工作。
3. 要督促監管企業強化對從業人員的安全教育培訓工作，嚴格執行本單位制定的安全生產規章制度和操作規程，堅決杜絕“三違”行為。
4. 要組織開展事故現場警示教育，以案說法、現身說法，用身邊事教育身邊人，緊緊抓住法定代表人、董事長、總經理、實際控制人這個關鍵，進一步強化安全意識、法律意識、責任意識。
（七）綦江高新區管委會
1. 要深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要論述和重要指示批示精神，強化“發展決不能以犧牲人的生命為代價”的紅線意識，切實樹牢安全發展理念，正確處理安全與發展的關系。
2. 要嚴格按照年度執法計劃安排和階段性重點工作任務，認真開展安全檢查、督查，嚴格督促入駐企業嚴格落實安全生產主體責任，全面提升企業安全保障水平。
3. 要全面清理并適時掌握入駐企業生產經營狀況，突出檢查重點，加大對新建、改建、擴建項目的檢查頻次和力度。
無錫宏多益機械有限公司“9·23”
一般機械傷害事故調查組
2022年12月30日
1《無錫宏多益機械有限公司安裝調試及維修安全規范》12、在客戶現場作業時，應嚴格遵守客戶方公司的相關規章制度，持證作業，并根據現場實際情況，做好相關隔離警示、掛好警示牌。
2《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款：生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度，加大對安全生產資金、物資、技術、人員的投入保障力度，改善安全生產條件，加強安全生產標準化、信息化建設，構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風險防范化解機制，提高安全生產水平，確保安全生產。
3《中華人民共和國安全生產法》第二十八條：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。
4《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款：生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。……
5《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款：生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
6《中華人民共和國安全生產法》第四十八條：兩個以上生產經營單位在同一作業區域內進行生產經營活動，可能危及對方生產安全的，應當簽訂安全生產管理協議，明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調。
7《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款：生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。
8《重慶市生產安全事故行政處罰裁量基準》第七條：對生產安全事故負有責任的生產經營責任單位有以下行為之一的，應當從輕處罰：（一）積極處理事故善后，沒有造成不良社會影響的；（三）積極主動配合事故調查并及時推進事故隱患整改的；
9《重慶市生產安全事故行政處罰裁量基準》第八條第四項：對生產安全事故負有責任的生產經營責任單位有以下行為之一的，應當從重處罰：（四）事故違法行為的主觀惡性較大或違法行為突出的；
10《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。
11《重慶市生產安全事故行政處罰裁量基準》第九條第四項：除法律、法規和規章另有規定外，生產安全事故行政處罰相對人具有多種違法情節的，按照下列規則實施處罰：（四）同時具有從重、從輕情節的，應當在綜合考慮的基礎上確定幅度并實施處罰。
12《中華人民共和國安全生產法》第二十一條：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；
13《中華人民共和國安全生產法》第九十五條：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；
14《重慶市安全生產條例》第二十九條第一項：生產經營單位的從業人員履行下列義務：（一）嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品；
15《重慶市安全生產條例》第五十八條：違反本條例規定，生產經營單位有關人員或者其他直接責任人員對發生生產安全事故負有責任，有下列行為之一的，處以一萬元以上三萬元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任：?（二）本人未履行本條例規定的崗位安全管理責任、冒險作業，對事故發生負有責任的；
