綦江文龍馬家溝水庫除險加固工程 “2·23”一般高處墜落事故調(diào)查報告
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2023年2月23日10時40分許，重慶成康建筑工程有限公司承建的馬家溝水庫除險加固工程在放水涵管沖洗作業(yè)準備過程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約118.94萬元。
按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，受區(qū)政府委托，區(qū)應急局牽頭成立了由區(qū)紀委監(jiān)委機關(guān)、區(qū)公安局、區(qū)總工會、區(qū)水利局、文龍街道辦事處組成的綦江文龍馬家溝水庫除險加固工程“2·23”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請區(qū)檢察院派員參加。
事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議。
經(jīng)調(diào)查認定，綦江文龍馬家溝水庫除險加固工程“2·23”一般高處墜落事故是一起因工人違章作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）工程概況
工程名稱：重慶市綦江區(qū)馬家溝水庫除險加固工程
工程地點：重慶市綦江區(qū)文龍街道白廟村
建設(shè)單位：重慶市綦江區(qū)水利水電工程建設(shè)服務站
施工單位：重慶成康建筑工程有限公司
監(jiān)理單位：重慶璟運工程監(jiān)理有限公司
工程內(nèi)容：帷幕灌漿、防汛公路硬化、人行步梯、管理房改建、閘閥房新建、溢洪道清理勾縫、放水涵管堵漏。
工程來由：2020年末，區(qū)水利局對位于文龍街道白廟村的馬家溝水庫進行例行安全檢查，發(fā)現(xiàn)該水庫左右岸存在滲漏情況，委托重慶環(huán)利水電工程咨詢設(shè)計有限公司進行安全鑒定，2021年6月30日出具的鑒定結(jié)論為三類壩，建議對馬家溝水庫左右壩肩進行防漏處理，更換損壞的放水閘閥。2021年9月25日，區(qū)水利水電工程建設(shè)服務站委托重慶市瑞禹水利水電工程勘察設(shè)計有限公司編制了馬家溝水庫除險加固工程初步設(shè)計和施工圖。2021年11月11日，經(jīng)區(qū)發(fā)改委同意立項并出具《關(guān)于重慶市綦江區(qū)馬家溝水庫除險加固工程項目建議書的批復》（綦發(fā)改審批〔2021〕535號）。2021年12月15日，區(qū)水利局出具《關(guān)于重慶市綦江區(qū)馬家溝水庫除險加固工程初步設(shè)計報告準予行政許可的批復》（綦水許可〔2021〕260號）。2022年1月18日，區(qū)發(fā)改委下達《關(guān)于重慶市綦江區(qū)馬家溝水庫除險加固工程概算的通知》（綦發(fā)改審批〔2022〕13號），概算總投資299.73萬元。2022年4月13日，區(qū)財政局出具《關(guān)于重慶市綦江區(qū)馬家溝水庫除險加固工程預算審核建議的函》（綦江財函〔2022〕99號），審定金額189.2387萬元。該工程于2022年5月30日開工，計劃工期5個月，因受2022年夏季嚴重旱情影響，導致停工2個月。2022年11月5日，經(jīng)水利部質(zhì)量考核專家組現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)馬家溝水庫放水涵管存在滲漏隱患，需要進行防滲處理，區(qū)水利水電工程建設(shè)服務站委托原設(shè)計單位編制了放水涵管防滲處置施工圖，于2022年12月開始對新增的內(nèi)容進行施工作業(yè)。
合同簽訂情況：2022年5月16日，區(qū)水利水電工程建設(shè)服務站與重慶璟運工程監(jiān)理有限公司簽訂了《水利工程施工監(jiān)理合同》，監(jiān)理服務酬金4.74萬元。2022年5月17日，通過競爭性比選的方式確定由重慶市成康建筑工程有限公司中標，區(qū)水利水電工程建設(shè)服務站與其簽訂了《重慶市綦江區(qū)馬家溝水庫除險加固工程施工合同》，簽約合同價188.642312萬元。新增的放水涵管防滲處置施工未單獨簽訂施工合同， 待竣工驗收后按實納入工程結(jié)算。
（二）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
1. 事故發(fā)生單位：重慶成康建筑工程有限公司。
統(tǒng)一社會信用代碼：9150022257482835X9；類型：有限責任公司；法定代表人：廖維生；成立日期：2011年5月16日；注冊資本：貳仟陸佰捌拾玖萬元整，登記機關(guān)：綦江區(qū)市場監(jiān)督管理局；住所：重慶市綦江區(qū)篆塘鎮(zhèn)篆南街（政府辦公樓底樓）；經(jīng)營范圍：一般項目為建筑工程施工總承包叁級；市政公用工程施工總承包叁級；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級；水利水電工程施工總承包叁級（按許可證核定事項和期限從事經(jīng)營活動）；人力搬運服務；清潔服務；建筑機械設(shè)備租賃、礦山機械設(shè)備租賃、普通機電設(shè)備安裝（不含特種設(shè)備）；銷售：建筑材料（不含危化品）、鋼材（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。
該單位已取得營業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（編號：D250058063；發(fā)證機關(guān)：重慶市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會；發(fā)證日期：2019年12月12日）、安全生產(chǎn)許可證（編號：渝JZ安許證字〔2012〕006434—01；發(fā)證機關(guān)：重慶市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會；有效期：2021年12月2日至2024年12月1日）。
2. 建設(shè)單位：重慶市綦江區(qū)水利水電工程建設(shè)服務站。
該單位系區(qū)水利局所屬事業(yè)單位，根據(jù)《中共重慶市綦江區(qū)委機構(gòu)編制委員會關(guān)于調(diào)整區(qū)水利局所屬事業(yè)單位機構(gòu)編制事項的通知》（綦委編辦〔2019〕59號）確認，機構(gòu)類別：公益一類事業(yè)單位；機構(gòu)級別：正科級；經(jīng)費形式：財政全額撥款；主要服務范圍：組織實施水利水電工程項目前期工作；組織實施水利水電工程建設(shè)管理工作；組織實施水利水電工程統(tǒng)計報表工作。人員編制：事業(yè)編制10名，設(shè)站長、副站長各1名。
3. 監(jiān)理單位：重慶璟運工程監(jiān)理有限公司。
統(tǒng)一社會信用代碼：91500101304972773P；類型：有限責任公司；法定代表人：郎*學；成立日期：2014年5月27日；注冊資本：伍拾萬元整；登記機關(guān)：重慶市工商行政管理局萬州區(qū)分局；住所：重慶市萬州區(qū)青羊?qū)m；經(jīng)營范圍：從事建筑相關(guān)業(yè)務（憑資質(zhì)證書執(zhí)業(yè)）。
該單位已取得營業(yè)執(zhí)照、水利工程建設(shè)監(jiān)理單位資質(zhì)登記證書（編號：水建監(jiān)資字第22022101B192號，發(fā)證機關(guān)：中華人民共和國水利部；有效期至2023年12月31日）。
（三）事故發(fā)生單位安全管理情況
1. 機構(gòu)設(shè)置情況：重慶成康建筑工程有限公司于2022年5月17日成立了馬家溝水庫除險加固工程項目部，任命項目部經(jīng)理：馮*；技術(shù)負責人：王*謙；施工員：楊*兵；質(zhì)檢員：包*全；安全員：楊*佳；材料員：楊*；資料員：余*亭。
2. 安全管理制度建立情況：（1）建立了以下安全管理制度：安全隱患排查治理制度、安全生產(chǎn)教育培訓制度、安全生產(chǎn)檢查制度、安全技術(shù)措施管理制度、防護用品使用管理制度、安全生產(chǎn)考核獎懲制度、易燃易爆有毒有害物品保管制度、職工傷亡事故報告制度、現(xiàn)場消防管理制度、安全防護文明施工措施費使用管理制度。（2）建立了企業(yè)有關(guān)管理人員安全生產(chǎn)責任制、企業(yè)各職能部門安全生產(chǎn)責任制。（3）制定了以下安全操作規(guī)程：一般工種安全操作規(guī)程（木工、鋼筋工、混凝土工、混凝土鉆罐工、架子工）、中小型機械操作工安全操作規(guī)程（攪拌機、蛙式打夯機、鋼筋機械、木工機械、廠內(nèi)機動車）、人工挖孔樁安全操作規(guī)程。
3. 安全教育培訓情況：對從業(yè)人員（含死者王明友）進行了三級安全教育培訓及考試、簽訂了安全生產(chǎn)責任書、崗位危險告知書、消防安全承諾書。
（四）事故發(fā)生經(jīng)過
2023年2月23日8時許，重慶成康建筑工程有限公司馬家溝水庫除險加固工程項目部施工員李*祥安排雜工王*友將水管牽引至水庫外壩放水涵管出口處，用于沖洗放水涵管內(nèi)的泥漿。兩人共同指認水管放置區(qū)域后，李*祥返回水庫內(nèi)壩整理抽水機、水管及電線，王*友隨即開始牽引水管，10時40分許，李*祥在現(xiàn)場未看到王*友，但發(fā)現(xiàn)其牽引的水管已放入水庫外壩坡1#人工挖孔樁豎井內(nèi)，且井口用于封閉的模板和竹跳板已被移開。李*祥立即跑到井口邊，發(fā)現(xiàn)王*友墜落在井底。
（五）事故現(xiàn)場情況
事故地點位于綦江區(qū)文龍街道白廟村馬家溝水庫外壩坡1#人工挖孔樁豎井，井身為圓形，直徑1.8m，深度9m，井壁采用砼澆筑。井口正上方搭設(shè)有長方體腳手架，架高3.6米，架寬2m，架體中部用鋼絲繩固定一臺起重吊鉤，吊鉤穿入軟質(zhì)繩索，懸掛有當心塌方、注意安全、當心坑洞3塊安全警示標識牌，井口有3塊模板和1塊竹跳板。架體下部臨空側(cè)未設(shè)置防護欄桿，未采用密目式安全網(wǎng)或工具式欄板進行封閉，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)高處作業(yè)安全防護用品。（見圖1—圖4）
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圖1 事故現(xiàn)場全景圖
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圖2? 事發(fā)井口平視圖
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圖3? 事發(fā)井口俯視圖
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圖4? 事發(fā)現(xiàn)場示意圖
（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
1. 人員傷亡情況：本次事故造成1人死亡，死者王*友，男，漢族，現(xiàn)年59歲，身份證號：522123**********36，住址：貴州省綏陽縣枧壩鎮(zhèn)，事發(fā)時系重慶成康建筑工程有限公司雜工。
2. 直接經(jīng)濟損失：（1）醫(yī)療費用：867.16元；（2）喪葬及撫恤費用：108.8536萬元；（3）補助及救濟費用：10萬元；合計：約118.94萬元。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應情況
2023年2月23日14時30分許，重慶成康建筑工程有限公司總經(jīng)理廖*生向區(qū)應急局值班電話報告了事故情況。接報后，該局派出事故調(diào)查組相關(guān)人員前往事發(fā)現(xiàn)場進行勘驗并收集相關(guān)資料。
（二）事故現(xiàn)場應急處置情況
事故發(fā)生后，李*祥連續(xù)呼叫井底的王*友未得到回應，隨即呼喊附近作業(yè)的雜工王*共同參與救援，2023年2月23日10時50分許，李*祥通過電話向公司總經(jīng)理廖*生報告了事故情況。隨后，李*祥和王*從水庫外壩放水涵管出口處爬入涵管，發(fā)現(xiàn)王*友已經(jīng)昏迷，頭部右側(cè)有傷口且出血量較大，由于放水涵管空間狹小，不便實施救援，李*祥安排王亮出去找起重吊鉤掛在井口的鋼管架上，等待救援人員到達后一起實施救援。11時35分許，公司組織6名人員一同到達現(xiàn)場進行救援，王*再次返回放水涵管內(nèi)，將繩子套在王*友身上，由井口腳手架搭設(shè)的起重吊鉤提升至地面，共同將王*友抬到公司車上，送與120救護車匯合。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
2023年2月23日12時35分許，120救護車將王*友送至區(qū)人民醫(yī)院急診科進行搶救。13時14分許，經(jīng)醫(yī)院搶救無效宣布王*友死亡。23時許，重慶成康建筑工程有限公司與死者家屬簽訂了《協(xié)議》，支付喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用共計118.85萬元，雙方確認待工傷基金賠付完畢后補足余款，死者遺體已于2月27日安葬。事故善后期間，處置平穩(wěn)有序，死者家屬情緒穩(wěn)定，無重大輿情發(fā)生，未引發(fā)社會不穩(wěn)定因素。
（四）事故應急處置評估
事故發(fā)生后，重慶成康建筑工程有限公司應急響應、應急組織、現(xiàn)場救援處置工作及時、有序，責任落實到位。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
重慶成康建筑工程有限公司雜工王*友在馬家溝水庫外壩坡1#人工挖孔樁豎井井口向井內(nèi)下放水管作業(yè)過程中，擅自移開井口已封閉的擋板，未使用高處作業(yè)安全防護用品，是本次高處墜落事故的直接原因。
（二）其他可能因素排除
通過事故現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問及調(diào)取資料分析，可以排除工程設(shè)計、地質(zhì)勘察、工程監(jiān)理、人為故意、突發(fā)災害因素等影響。
（三）間接原因分析
重慶成康建筑工程有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，主要表現(xiàn)為：
1. 現(xiàn)場安全管理不到位。經(jīng)查，王*友在作業(yè)過程中，未執(zhí)行施工員李*祥安排的作業(yè)路徑將水管牽引至水庫外壩放水涵管出口處，而是擅自將水管直接放入1#人工挖孔樁豎井內(nèi)，導致王*友的作業(yè)行為由普通作業(yè)變成了高處作業(yè)，且未按規(guī)定使用高處作業(yè)安全防護用品，該單位現(xiàn)場管理人員未及時發(fā)現(xiàn)并制止王*友的違章作業(yè)行為。
2. 安全風險辨識和事故隱患排查治理不到位。經(jīng)查：（1）明知水庫外壩坡1#人工挖孔樁豎井井口存在高處墜落風險，雖然采用散堆的方式將模板和竹跳板鋪設(shè)在井口上方用于封閉，但未對封閉的材料進行有效固定，未達到安全防護作用；（2）未發(fā)現(xiàn)并消除水庫外壩坡1#人工挖孔樁豎井井口搭設(shè)的腳手架臨空側(cè)未設(shè)置防護欄桿，且未采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉的事故隱患；（3）水庫外壩坡1#人工挖孔樁豎井井口地面不平整，且周邊散落的廢石塊和混凝土渣塊較多，導致在洞口作業(yè)過程中發(fā)生高處墜落的風險增大。
四、有關(guān)監(jiān)管單位安全履職調(diào)查概況
（一）區(qū)水利工程建設(shè)質(zhì)量與安全服務中心
該單位系區(qū)水利局所屬正科級財政全額撥款事業(yè)單位（公益一類）。根據(jù)《中共重慶市綦江區(qū)委機構(gòu)編制委員會關(guān)于調(diào)整區(qū)水利局所屬事業(yè)單位機構(gòu)編制事項的通知》（綦委編辦〔2019〕59號），該單位主要職責包含：貫徹、執(zhí)行水利工程建設(shè)質(zhì)量和安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章、政策和技術(shù)標準；指導本行政區(qū)域內(nèi)所管轄的水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)工作，執(zhí)行主管部門安排的轄區(qū)內(nèi)水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)情況的監(jiān)督檢查工作。
事發(fā)前，區(qū)水利工程建設(shè)質(zhì)量與安全服務中心分別于2022年7月12日、9月28日、10月17日、11月5日對事故項目施工現(xiàn)場進行抽查4次，發(fā)現(xiàn)隱患2條，下達整改通知書2份，整改情況經(jīng)監(jiān)理單位復核后備案。
（二）文龍街道辦事處
根據(jù)《中共重慶市綦江區(qū)委辦公室重慶市綦江區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)綦江區(qū)安全生產(chǎn)與自然災害防治職責清單的通知》（〔2019〕—35），文龍街道辦事處負責轄區(qū)內(nèi)規(guī)模（限額）以下企業(yè)的日常安全監(jiān)管，協(xié)助上級人民政府有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責。
事發(fā)前，文龍街道辦事處分別于2022年8月9日、8月19日、9月7日、11月8日、2023年1月10日對事故項目施工現(xiàn)場開展安全檢查5次，發(fā)現(xiàn)隱患1條，已督促整改。
五、對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議
（一）建議免予追究責任的人員
王*友，重慶成康建筑工程有限公司雜工。在事發(fā)洞口作業(yè)過程中，擅自移開井口封閉擋板，未使用高處作業(yè)安全防護用品[[1]]，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條[[2]]的規(guī)定，對本次事故負有直接責任。鑒于本人已在事故中死亡，建議免予追究責任。
（二）建議給予行政處罰的責任人員
馮*，重慶成康建筑工程有限公司事故項目經(jīng)理。未有效履行安全管理職責，未及時消除井口腳手架臨空側(cè)未設(shè)置防護欄桿且未封閉[[3]]、井口封閉的材料未有效固定、井口地面不平整等事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項[[4]]的規(guī)定，對本次事故負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項[[5]]的規(guī)定，建議由區(qū)應急局對馮*處以2022年年收入8.4萬元的百分之四十計3.36萬元罰款的行政處罰。
（三）建議給予行政處罰的責任單位
重慶成康建筑工程有限公司。作為事故項目施工單位，未嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，現(xiàn)場安全管理不到位，安全風險辨識和事故隱患排查治理不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款[[6]]的規(guī)定，對本次事故負有責任。由于該公司積極處理事故善后，積極主動配合事故調(diào)查并及時推進事故隱患整改，符合《重慶市生產(chǎn)安全事故行政處罰裁量基準》（渝應急發(fā)〔2022〕15號）第七條第一項、第三項[[7]]規(guī)定的從輕情節(jié)。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項[[8]]和《重慶市生產(chǎn)安全事故行政處罰裁量基準》（渝應急發(fā)〔2022〕15號）第九條第一項[[9]]之規(guī)定，建議由區(qū)應急局對重慶成康建筑工程有限公司處以罰款30萬元的行政處罰。
（四）其他處理建議
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，區(qū)水利工程建設(shè)質(zhì)量與安全服務中心對馬家溝水庫除險加固工程安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不力，未采取有效措施督促施工單位進行安全風險辨識和事故隱患排查治理，建議責成區(qū)水利工程建設(shè)質(zhì)量與安全服務中心向區(qū)水利局做出書面檢查。
六、建議不予追究責任的單位和個人
（一）區(qū)水利水電工程建設(shè)服務站
經(jīng)查，區(qū)水利水電工程建設(shè)服務站作為事故項目建設(shè)單位，2022年5月17日，印發(fā)了《關(guān)于綦江區(qū)馬家溝水庫除險加固工程項目管理人員的通知》（綦水建〔2022〕9號），明確了項目負責人、技術(shù)負責人、財務負責人、質(zhì)量負責人安全負責人、現(xiàn)場代表的工作職責。2022年5月27日，印發(fā)了《馬家溝水庫除險加固工程安全生產(chǎn)管理制度的通知》（綦水建〔2022〕12號），建立了13項安全管理制度。事發(fā)前，分別于2022年6月24日、7月12日、9月16日、10月10日、11月5日、12月31日、2023年1月12日、1月29日、2月9日對事故項目施工現(xiàn)場開展安全檢查9次，發(fā)現(xiàn)隱患3條，下達整改指令3份，對存在的隱患已督促整改到位。綜上，該單位已經(jīng)履行建設(shè)單位的安全生產(chǎn)工作職責，對事故發(fā)生不負有責任，建議不予追究區(qū)水利水電工程建設(shè)服務站及相關(guān)人員的責任。
（二）重慶璟運工程監(jiān)理有限公司
經(jīng)查，重慶璟運工程監(jiān)理有限公司作為事故項目監(jiān)理單位，按照簽訂的《水利工程施工監(jiān)理合同》要求，組建了監(jiān)理機構(gòu)并安排監(jiān)理人員進駐現(xiàn)場；編制了事故項目的監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理細則、安全監(jiān)理細則，制定了14項監(jiān)理工作主要制度；對需要旁站的工程部位和工序進行現(xiàn)場旁站監(jiān)理103次并記錄；事發(fā)前，發(fā)現(xiàn)安全隱患12項，其中7項問題已督促施工單位現(xiàn)場整改，另有5項問題分別于2022年9月7日和9月28日下達了2份《監(jiān)理通知》，經(jīng)施工單位整改完畢后，于9月14日和9月30日提交《回復單》。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生事故的馬家溝水庫外壩坡1#人工挖孔樁已于2023年2月7日完成施工，井口一直采用模板和跳板進行安全封閉，且懸掛多塊安全警示標志。該事故是一起臨時性作業(yè)，主要原因系死者王明友擅自更改施工員安排的作業(yè)路徑，違規(guī)移開井口用于安全防護的封閉擋板，未采取高處作業(yè)安全防護措施，在本無作業(yè)內(nèi)容的區(qū)域違規(guī)冒險作業(yè)導致事故發(fā)生。事故發(fā)生前，監(jiān)理單位對事故區(qū)域開展了安全檢查，未發(fā)現(xiàn)井口設(shè)置的封閉擋板存在異常情況。
調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)該單位存在與事故發(fā)生有因果關(guān)系的違法行為，建議不予追究重慶璟運工程監(jiān)理有限公司及相關(guān)人員的責任。
（三）文龍街道辦事處
調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)文龍街道辦事處或相關(guān)人員存在履職不到位的情況，按照《重慶市安全生產(chǎn)行政責任追究暫行規(guī)定》第三十五條第二款[[10]]的規(guī)定，建議不予追究文龍街道辦事處及相關(guān)人員的責任。
七、事故整改和防范措施
為切實樹牢“人民至上、生命至上”的安全發(fā)展理念，強化“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”的紅線意識，深刻吸取本次事故教訓，有效防范和堅決遏制類似事故，針對本次事故特點和暴露出的突出問題，提出如下事故防范和整改措施建議：
（一）重慶成康建筑工程有限公司
1. 要深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，認真組織召開事故分析會，按照公司管理制度對相關(guān)責任人員進行嚴肅處理。
2. 要深入開展事故項目安全隱患排查整治，針對發(fā)現(xiàn)的問題按照“五落實”的要求，逐項整改到位，有效杜絕各類事故發(fā)生。同時，要落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，切實解決想不到、看不到、查不出等問題。強化施工現(xiàn)場全過程監(jiān)護，杜絕安全管控走過場。
3. 要扎實開展從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，以入場教育、三級教育、崗前教育作為重點內(nèi)容，將特種作業(yè)人員、新上崗、待崗復工、轉(zhuǎn)崗、換崗的作業(yè)人員作為重點對象，全面進行安全教育和培訓，分級開展安全技術(shù)交底，充分告知作業(yè)場所和崗位存在的危險有害因素，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握崗位安全操作技能，了解事故應急處理措施，提高從業(yè)人員安全意識，保證生產(chǎn)安全。
（二）重慶璟運工程監(jiān)理有限公司
1. 要嚴格執(zhí)行監(jiān)理細則，加強旁站監(jiān)理，嚴格按照法律、法規(guī)和強制性標準進行監(jiān)理，發(fā)現(xiàn)隱患及時報告處置。
2. 要認真審查施工單位安全生產(chǎn)管理機構(gòu)、安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立和落實情況，加大對從業(yè)人員教育培訓工作及培訓記錄真實性的審查力度，防止施工單位流于形式、弄虛作假。
3. 要強化巡視檢查，認真監(jiān)督檢查施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況。發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，要書面通知施工單位立即整改，情況嚴重的，應下發(fā)停工令要求施工單位停工整改，并及時監(jiān)督檢查施工單位的整改情況。
（三）區(qū)水利局
1. 要堅決貫徹落實習近平總書記關(guān)于應急管理和安全生產(chǎn)系列重要論述精神，統(tǒng)籌發(fā)展與安全，嚴格落實“管行業(yè)必須管安全”和“誰主管、誰負責”的要求。
2. 要加大全區(qū)水利工程建設(shè)項目的安全隱患排查治理力度，督促在建項目嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，突出針對性開展安全監(jiān)督檢查，及時消除安全風險和事故隱患，確保全區(qū)水利行業(yè)安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定向好。
3. 要督促事故項目相關(guān)單位認真組織召開事故分析會，并將本次事故情況在全區(qū)水利行業(yè)進行書面通報，開展警示教育和警示約談，舉一反三，深刻吸取事故教訓，增強水利工程建設(shè)項目參建企業(yè)自主安全生產(chǎn)意識。
（四）文龍街道辦事處
1. 要結(jié)合本轄區(qū)實際，認真研究梳理安全生產(chǎn)工作職責，進一步明確責任分工，配套完善工作機制，形成安全生產(chǎn)工作齊抓共管的良好工作格局。
2. 要落實屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責任，深入研究有效舉措和辦法，避免工作走形式、走過場，將安全生產(chǎn)工作做深入、做細致。
3. 要督促轄區(qū)企業(yè)，通過落實安全生產(chǎn)主體責任筑牢安全基礎(chǔ)，有效遏制此類事故發(fā)生。
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???? ? 一般高處墜落事故調(diào)查組
????? 2023年4月27日
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綦江文龍馬家溝水庫除險加固工程“2?23”一般高處墜落事故調(diào)查報告.doc
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