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2021年12月31日15時37分許，重慶市綦江區成強汽車運輸有限公司渝D96939重型半掛牽引車牽引渝DY267掛重型平板自卸半掛車在重慶市綦江區隆盛鎮中國石化隆盛加油站內起動，駛向隆慶路時，發生一起道路交通事故，造成1人死亡，直接經濟損失49.55萬元。重慶市綦江區公安局交通巡邏警察支隊（以下簡稱區公安局交巡警支隊）對該事故進行了前期調查，2022年1月27日出具《道路交通事故認定書》（第501000120210000002號），2022年11月29日將該事故移送區應急局。
按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《重慶市安全生產條例》等法律法規的規定，受區政府委托，區應急局牽頭成立了由區紀委監委機關、區公安局、區總工會、區交通局組成的綦江隆盛“12·31”一般道路交通事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請區檢察院參加。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故經過、應急處置、人員傷亡、直接經濟損失、事故原因、性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防范措施建議。
經調查認定，綦江隆盛“12·31”一般道路交通事故是一起因駕駛員未按操作規范駕駛造成的一般道路運輸生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發生單位概況
重慶市綦江區成強汽車運輸有限公司，類型：有限責任公司，統一社會信用代碼：915002227500658583，法定代表人：王*杰，住所：重慶市綦江區石壕鎮，辦公地址：重慶渝綦汽車維修有限公司內，注冊資本：貳拾萬元整，成立日期：2003年5月20日至永久，經營范圍：普通貨運，貨物專用運輸（集裝箱），貨物專用運輸（冷藏保鮮），貨物專用運輸（罐式）。持有《道路運輸經營許可證》（證號：渝交運管許可字500222000019號），有效期：2026年7月18日。經調查確認，該公司經營資質合法有效。
2022年6月，該公司發生股權轉讓，法定代表人由申*變更為王*杰，管理人員全部更換。
（二）事故車輛情況
1. 渝D96939重型半掛牽引車，使用性質：貨運，品牌型號：乘龍牌LZ4251M7DB，車架號：LGGG4DY32KL620393,發動機號：1419E069277，車輛所有人：重慶市綦江區成強汽車運輸有限公司，地址：重慶市綦江區石壕鎮。該車于2019年6月20日在綦江區公安交巡警支隊車管所辦理注冊登記。道路運輸證號：渝交運管字500222134286號，經營范圍：普通貨運，核發機關：重慶市綦江區交通局。事前在太平洋財產保險股份有限公司重慶分公司投保了機動車交通事故責任強制保險及其他險種。該車距離事發最近一次檢驗時間為2021年6月15日，在重慶僑合汽車檢測有限公司通過檢驗，檢驗有效期至2022年6月15日。2021年9月27日在重慶義仁汽車維修有限責任公司進行二級維護檢驗合格。經調查確認，該車營運資質合法有效。
2. 渝DY267掛重型平板自卸半掛車，使用性質：貨運，品牌型號：環陸牌LYT9409ZZPY，車架號：LA9940Z37K0LYT259，車輛所有人：重慶市綦江區成強汽車運輸有限公司，地址：重慶市綦江區石壕鎮。該車于2019年6月20日在綦江區公安交巡警支隊車管所辦理注冊登記。道路運輸證號：渝交運管字500222134449號，經營范圍：普通貨運，核發機關：重慶市綦江區交通局。事前在太平洋財產保險股份有限公司重慶分公司投保了機動車損失險及新增設備損失險。該車距離事發最近一次檢驗時間為2021年6月15日，在重慶僑合汽車檢測有限公司通過檢驗，檢驗有效期至2022年6月15日。2021年9月27日在重慶義仁汽車維修有限責任公司進行二級維護檢驗合格。經調查確認，該車營運資質合法有效。事發時，該車為空載狀態。
2019年6月，羅*五與重慶市綦江區成強汽車運輸有限公司簽訂車輛掛靠協議，約定將羅*五自行出資購買的渝D96939重型半掛牽引車掛靠在重慶市綦江區成強汽車運輸有限公司上戶經營，管理費為0.4萬元/年。
（三）事故車輛駕駛人情況
朱*勇，男，漢族，42歲，小學文化，身份證號碼：510223**********17，戶籍地址：重慶市綦江區文龍街道。持有駕駛證檔案編號：510200661325，準駕車型：A2，有效期至2025年2月20日。同時持有從業類別為“J-貨運”的道路運輸從業資格證，有效期至2026年4月13日。事故發生時駕駛渝D96939重型半掛牽引車牽引渝DY267掛重型平板自卸半掛車。
（四）事故發生單位安全管理情況
1.安全管理機構設置：該單位設立了安全科和車技管理科，時任主要負責人和時任安全管理人員均取得《安全考核合格證明》。
2. 安全管理制度建立情況：該單位制定了《安全生產崗位責任制度》、《“日周月”隱患排查制度》、《交通違法動態信息處理和統計分析制度》等安全生產規章制度和《2021年安全生產隱患排查治理方案》、《2021年路檢路查計劃表》、《2021年安全經費提取計劃》、《道路交通事故專項應急救援預案》等安全生產保障措施。
3. 安全生產教育培訓情況：該單位于2021年8月9日對朱*勇進行了崗前安全培訓，并進行了考試。每月25日定期督促全體駕駛員按時完成“駕安通APP”學習積分。
4. 事故防范措施執行情況：該單位于2021年9月10日開展應急救援演練1次；2021年9月29日對渝D96939重型半掛牽引車和渝DY267掛重型平板自卸半掛車開展了路檢路查。
（五）事故發生經過
2021年12月31日15時37分許，朱*勇駕駛的重慶市綦江區成強汽車運輸有限公司渝D96939重型半掛牽引車牽引渝DY267掛重型平板自卸半掛車在重慶市綦江區隆盛鎮中國石化隆盛加油站完成加油作業后，起動車輛離開加油站，緩速駛向隆慶路時，刮撞并碾壓行人陳*容，造成陳*容死亡。
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事故現場全景圖
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事故現場近景圖
（六）事故道路情況
事故現場位于省道104線重慶市綦江區隆盛鎮中國石化隆盛加油站路段，道路呈南北走向，南往隆盛派出所方向，北往隆盛鎮政府方向，路面為瀝青路面，路面平整干燥，白天視線良好，道路東側為中國石化加油站，西側為地壩。
（七）人員傷亡和直接經濟損失情況
1. 人員傷亡情況：死者陳*容，女，71歲，漢族，戶籍地址：重慶市綦江區隆盛鎮，身份證號：510223**********29，事發時系道路行人。
2. 直接經濟損失情況：（1）保險機構理賠款45.55萬元，（2）補助及救濟費用：4萬元，合計：49.55萬元。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故信息接報情況
事故發生后，朱*勇立即停車查看，發現陳*容躺在汽車右側第四橋輪胎下面，15時39分許，朱*勇分別撥打了110報警電話和120急救電話。
（二）事故現場應急處置情況
16時05分許，區公安局交巡警支隊到達現場，開展前期救援、勘察工作。
16時11分許，隆盛鎮衛生院醫護人員到達現場，對傷者開展醫療急救。
16時45分許，120救護車到達現場，送往區中醫院救治，因傷勢過重，在途中經醫務人員確認死亡，后由區殯儀館車輛將其遺體運走。
17時30分許，事故現場勘驗處置完畢，恢復交通。
（三）善后處理及輿情應對情況
承保機構太平洋財產保險股份有限公司重慶分公司按照國家賠償標準向死者陳*容家屬轉賬支付賠償金45.55萬元，駕駛員朱*勇支付補助金4萬元，取得家屬諒解，所有款項已支付完畢，死者已安葬，無重大輿情發生，未引發社會不穩定因素。
（四）事故應急處置評估
事故發生后，相關職能部門第一時間接到事故信息后及時響應，應急處置工作有序開展，責任落實到位。
三、事故原因分析
事故直接原因是：朱*勇駕駛車輛從加油站駛入公路時，刮撞并碾壓行人陳*容。
（一）直接原因分析
朱*勇駕駛渝D96939重型半掛牽引車牽引渝DY267掛重型平板自卸半掛車起步前，未注意觀察行人動態，未按操作規范確保安全駕駛。朱*勇承擔事故的全部責任，陳*容不承擔事故責任。
（二）事故相關鑒定情況
1. 2022年1月18日，重慶市安心司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》（渝安心鑒〔2022〕車檢鑒字第3號）證實：該車后、下視鏡裝置及傳動、轉向和制動系統性能有效，行駛系統中牽引車第二、三軸左、右輪胎花紋及半掛車第一軸左、右輪胎胎面花紋未能滿足GB7258—2017《機動車運行安全技術條件》第9.1.3款[[1]]的要求。該車不存在與本次事故發生有因果關系的安全技術性能問題。
2. 2022年1月12日，區公安局物證鑒定所出具的《鑒定書》（綦公鑒（病理）[2022]0001號）證實：陳*容符合多器官復合型損傷死亡。
（三）其他可能因素排除
通過事故現場勘查、相關人員詢問和有關資料分析，可以排除人為故意傷害、道路設施環境以及突發災害因素等影響。
（四）間接原因分析
駕駛人朱*勇疏忽大意，安全意識淡薄，導致其在未確認車輛周邊環境安全的情況下，貿然起動車輛行駛引發事故。
四、有關監管單位安全履職調查概況
（一）區道路運輸事務中心
根據《中共重慶市綦江區委編制委員會關于調整區交通局所屬事業單位機構編制事項的通知》（綦委編〔2020〕13號），該單位承擔道路運輸管理相關輔助性、事務性、技術性等具體工作，包括道路運輸管理、道路運輸行業安全和應急管理的事務工作。
該單位制定了《2021年度安全工作督促指導計劃》（綦道運〔2021〕22號），2021年按計劃開展道路貨物運輸企業指導456戶次，全年累計指導企業890戶次，發現安全隱患2721條，督促整改2721條，向區交通運輸綜合行政執法支隊抄告安全隱患線索3件，其中：對重慶市綦江區成強汽車運輸有限公司開展指導3次，共發現安全隱患10條，均已督促整改完成。2021年2月4日指導發現該公司車輛技術檔案有關問題，抄告區交通運輸綜合行政執法支隊進行查處。經查，未發現該單位存在與本次事故發生有因果關系的監管失責情形。
（二）區交通運輸綜合行政執法支隊
根據《中共重慶市綦江區委編制委員會關于重慶市綦江區交通運輸綜合行政執法支隊機構編制事項的通知》（綦委編〔2019〕109號），該單位承擔全區公路路政（國省縣道）、道路運政、水路運政、地方航道行政、港口行政、地方海事行政的執法職能等職責。
該單位制定了《2021年綦江區交通運輸安全生產執法監督檢查計劃》（綦交執發〔2020〕7號），2021年，累計檢查交通運輸企業975戶，查處違法行為719起，罰款93.19萬元，吊銷各類證照78起。其中：2021年2月23日根據區道路運輸事務中心抄告函，針對重慶市綦江區成強汽車運輸有限公司存在的違法行為予以罰款5000元。2021年4月1日查處該公司所屬車輛存在一年內違法超限次數超過3次的違法行為，予以吊銷車輛道路運輸證1起。2021年12月7日對該公司開展執法檢查，針對存在的2項違法行為予以罰款1200元。經查，未發現該單位存在與本次事故發生有因果關系的監管失責情形。
（三）區公安局交巡警支隊
根據《中共重慶市綦江區委機構編制委員會關于調整區公安局內設機構和派出機構設置的批復》（綦委編〔2022〕26號），該單位負責交通管理工作。維護道路交通安全、道路交通秩序，依法查處道路交通違法犯罪行為、處理交通事故，機動車（不含拖拉機）登記、機動車安全技術檢驗合格標志核發和駕駛人考試發證工作。
2021年，該單位共查處各類交通違法181675件，其中：酒后駕駛676件、超員551件、超載1147件、超速1998件、暫扣駕駛證465本、吊銷駕駛證232本、行政拘留66人、扣留機動車2444輛、扣留駕駛證1502本、刑事拘留48人。調查中，未發現該單位存在與本次事故發生有因果關系的監管失責情形。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）已被司法機關采取強制措施人員情況
朱*勇，渝D96939重型半掛牽引車駕駛人，駕駛車輛起步前未注意觀察行人動態，未按操作規范確保安全駕駛導致事故發生，造成1人死亡。其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第二十二條第一款[[2]]的規定，承擔本次事故全部責任。2022年1月28日，區公安局以涉嫌交通肇事罪對其立案偵查（綦江公（交巡）立字〔2022〕16號），于2022年8月22日移送區檢察院起訴。2022年9月2日，區檢察院作出《不起訴決定書》（渝綦檢刑不訴〔2022〕219號）：該院認為，被不起訴人朱*勇實施了《中華人民共和國刑法》第一百三十三條[[3]]規定的行為，案發后其主動投案并如實供述了自己的罪行，賠償了被害人家屬的損失，并取得了被害人家屬的諒解。根據《中華人民共和國刑法》第六十七條第一款[[4]]之規定，朱*勇犯罪較輕，可以免除處罰。依據《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百七十七條第二款[[5]]的規定，決定對朱*勇不起訴。
（二）建議給予行政處罰單位
重慶市綦江區成強汽車運輸有限公司。經查，未發現該單位存在與本次事故發生有因果關聯的違法行為，建議不將其作為事故責任單位予以追究。
但調查中發現，該單位存在督促駕駛員落實公司安全規章制度不到位，事故車輛駕駛員未嚴格執行公司制定的《安全生產崗位責任制度》進行出車前例行檢查，未及時發現并消除事故車輛輪胎花紋不相同的情況。其情形違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款[[6]]和《中華人民共和國道路交通安全法》第二十一條[[7]]的規定，建議由區交通運輸綜合行政執法支隊進行調查處理，并于收到本報告2個月內將調查處理情況抄告區應急局。
（三）建議不予追究責任單位
1. 區道路運輸事務中心。經查，該單位按照其職能職責對轄區道路運輸企業開展了道路貨物運輸企業指導工作，針對發現的隱患線索已抄告有權單位查處。調查中未發現該單位存在與本次事故發生有因果關系的監管失責情形，依據《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》（重慶市人民政府令第225號）第三十五條第二款[[8]]的規定，建議不予追究區道路運輸事務中心及相關人員的監管責任。
2. 區交通運輸綜合行政執法支隊。經查，該單位按照其職能職責對轄區道路運輸企業開展了計劃檢查、專項檢查、一超四罰等安全監管工作。調查中未發現該單位存在與本次事故發生有因果關系的監管失責情形，依據《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》（重慶市人民政府令第225號）第三十五條第二款的規定，建議不予追究區交通運輸綜合行政執法支隊及相關人員的監管責任。
3. 區公安局交巡警支隊。該單位按照其職能職責開展了道路隱患排查治理、路面管控等道路交通安全工作。調查中未發現該單位存在與本次事故發生有因果關系的監管失責情形，依據《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》（重慶市人民政府令第225號）第三十五條第二款的規定，建議不予追究區公安局交巡警支隊及相關人員的監管責任。
六、事故整改和防范措施
為深刻吸取事故教訓，切實踐行生命至上、安全發展理念，有效防范和遏制類似事故，針對事故暴露出來的問題，提出如下事故防范和整改措施建議：
（一）重慶市綦江區成強汽車運輸有限公司
1. 要組織公司全體人員召開事故警示會，深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，進一步落實企業安全生產主體責任。
2. 要健全駕駛員安全生產責任制和安全考核獎懲制度，加強考核落實，督促駕駛員安全駕駛，提升安全生產保障水平。
3. 要采取措施督促駕駛員嚴格執行車輛“三檢”規定，通過技術和管理措施，及時發現駕駛員開展車輛“三檢”情況，督促駕駛人員規范操作，確保安全駕駛。
4. 要加強對駕駛員的全過程安全教育培訓，特別要加強安全駕駛技能培訓和事故警示教育培訓，定期開展安全駕駛技能和安全行車知識考核，切實提升駕駛員的安全意識和安全駕駛技能。
（二）區道路運輸事務中心
1. 要將本次事故情況向轄區道路運輸企業進行通報，督促重慶市綦江區成強汽車運輸有限公司召開事故分析會，對該單位全體駕駛員進行事故警示教育，深刻汲取事故教訓。
2. 要按照“管行業必須管安全”的要求，加大對道路運輸企業的技術指導力度，定期對轄區企業開展交通安全警示教育，提升道路運輸企業和駕駛員的交通安全意識和責任意識。
3. 要進一步加強對貨運企業落實安全生產主體責任、落實各項安全工作措施的督促和指導，強化風險研判和管控，切實開展安全事故隱患排查治理工作，有效遏制道路交通事故發生。
（三）區交通運輸綜合行政執法支隊
1. 進一步加強對轄區內貨運企業的日常監督檢查，加大路面執法檢查力度，嚴厲查處貨運企業車輛安全技術標準符合性及違法行為。
2. 要進一步強化貨運企業安全監管責任，督促貨運企業按規定開展車輛維護，要將駕駛員執行車輛檢查情況作為重要檢查內容，嚴厲查處駕駛不符合技術標準的車輛上路行駛的違法行為。
3. 要通過執法檢查，倒逼貨運企業全面落實安全生產主體責任，進一步完善并落實安全管理制度，加大對車輛駕駛員的教育培訓和日常安全管理力度，從源頭上減少事故的發生。
（四）區公安局交巡警支隊
1. 及時移送事故信息。要嚴格按照《重慶市安全生產監督管理局重慶市公安局交通管理局關于規范道路運輸生產安全事故調查處理工作的通知》（渝安監發〔2018〕22號）要求，原則上應在作出《道路交通事故認定書》3日內，書面抄送區應急局，避免事故企業采取股權轉讓或惡意注銷等異常手段，導致調查線索中斷或主體滅失等不利情形發生。
2. 全面提供事故資料。要全面提供涉及事故前期調查的有關證據資料，包含但不限于：事故認定書、檢測檢驗鑒定意見書、事故現場照片、涉事車輛和駕駛人違法信息等，以便事故調查組全面了解事故相關信息。
3. 加強巡邏管控力度，強化路查路檢頻次，加大對貨運車輛超載、超速、疲勞駕駛等嚴重違法行為的查處力度，持續改善道路交通安全環境。
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?????????? 綦江隆盛“12·31”一般道路交通事故調查組
2023年8月5日
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綦江隆盛“12˙31”一般道路交通事故調查報告(公示).docx