綦江古南重慶博鋁鋁業(yè)有限公司“7·4” 一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
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2023年7月4日13時(shí)55分許，重慶博鋁鋁業(yè)有限公司工人在進(jìn)行廢鋁打包機(jī)故障處理過程中，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失122萬元。
按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，受區(qū)政府委托，區(qū)應(yīng)急局牽頭成立了由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、區(qū)公安局、區(qū)總工會、高新區(qū)管委會等單位派員組成的綦江古南重慶博鋁鋁業(yè)有限公司“7·4” 一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請區(qū)檢察院派員參加。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，綦江古南重慶博鋁鋁業(yè)有限公司“7·4”一般機(jī)械傷害事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
單位名稱：重慶博鋁鋁業(yè)有限公司（以下簡稱“博鋁公司”），統(tǒng)一社會信用代碼91500222MA5UM8UM61，類型：有限責(zé)任公司，住所：重慶市綦江區(qū)古南街道橋河工業(yè)園區(qū)A區(qū)，法定代表人：駱*徼，注冊資本：100萬元，成立日期：2017年6月5日，經(jīng)營日期：2017年6月5日至永久；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、加工、銷售：鋁合金型材、鋁坯材料、建筑材料（不含化危品）；銷售：鋁型材、鋁錠、鋁棒、五金【法律法規(guī)禁止經(jīng)營的不得從事經(jīng)營，法律法規(guī)規(guī)定應(yīng)經(jīng)審核而獲審批前不得經(jīng)營】。
博鋁公司于2021年1月4日成立安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，駱*華任組長并兼職安全生產(chǎn)管理人員，除外無其他安全管理機(jī)構(gòu)。事故所涉廢鋁壓縮打包作業(yè)未納入班組管理，由兼職安全員直接管理。
博鋁公司建立了《安全風(fēng)險(xiǎn)管理制度》、《事故隱患排查治理制度》、《安全教育培訓(xùn)制度》等39個(gè)制度，制定了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組、總經(jīng)理、生產(chǎn)部、綜合辦公室、班組長安全生產(chǎn)職責(zé)。但制度中所涉及的總經(jīng)理、辦公室、班組長等，博鋁公司實(shí)際并未對應(yīng)成立或任命，導(dǎo)致相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度未能落實(shí)，且未制定兼職安全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。
博鋁公司制定了《班組安全生產(chǎn)日查表》和《企業(yè)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)月查表》，由班組按照檢查表開展日排查，兼職安全員開展月排查，2023年2—5月的日排查和1—6月的月排查均未發(fā)現(xiàn)問題和隱患；事故所涉廢鋁打包機(jī)未納入班組日排查對象，對廢鋁打包機(jī)自2023年4月以來壓縮室擠壓桿連接銷易松動移位的故障沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)；主要負(fù)責(zé)人長期未組織開展月排查，均由兼職安全員組織開展，對檢查表中的“開展風(fēng)險(xiǎn)研判、更新風(fēng)險(xiǎn)清單、制定管控措施、安全隱患周排查”內(nèi)容每次檢查均標(biāo)注為“合格”，但博鋁公司實(shí)際工作中并未開展風(fēng)險(xiǎn)分級管控和安全隱患周排查相關(guān)工作。
2020年12月4—6日，博鋁公司對鄧*聰（死者）開展了崗前三級安全教育培訓(xùn)，但未經(jīng)考核合格即上崗從事廢鋁壓縮打包和成品搬運(yùn)作業(yè)。
5. “兩單兩卡”工作開展情況
博鋁公司制定了“兩單兩卡”一線崗位從業(yè)人員安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施方案、監(jiān)督檢查方案、工作考核獎懲辦法、安全教育培訓(xùn)制度、崗位人員選用標(biāo)準(zhǔn)，形成了擠壓、噴涂、清洗、打包4個(gè)崗位的“兩單兩卡”，分別于2022年7月25日、9月15日對從業(yè)人員進(jìn)行了培訓(xùn)。但制定的崗位“兩單兩卡”針對性有待進(jìn)一步增強(qiáng)，規(guī)程制度執(zhí)行不到位。
事故現(xiàn)場監(jiān)控錄像顯示：2023年7月4日13時(shí)50分許，鄧*聰開始處理廢鋁打包機(jī)故障，13時(shí)51分許，鄧*聰進(jìn)入廢鋁打包機(jī)壓縮室內(nèi)，期間陸續(xù)用手操作打包機(jī)控制手柄，13時(shí)56分許，在觸碰到壓縮室蓋板控制手柄后，導(dǎo)致蓋板下壓閉合，鄧*聰躲避不及，腰部受到蓋板擠壓、剪切并斷裂，造成鄧*聰當(dāng)場死亡。
事故現(xiàn)場位于博鋁公司生產(chǎn)車間與成品倉庫之間通道內(nèi)的廢鋁壓縮打包作業(yè)區(qū)域，現(xiàn)場可見一臺廢鋁打包機(jī)，該設(shè)備臨成品倉庫外墻設(shè)置，其壓縮室處于打開狀態(tài)，壓縮室北側(cè)室壁及底部有明顯血跡，壓縮室內(nèi)部呈長方體狀，長1.33米、寬1米、深0.54米，由金屬材料構(gòu)成。該設(shè)備西側(cè)為操作控制臺，臺上共有4根控制手柄呈東西向均勻排列，第一根手柄控制壓縮室底部從南往北方向壓縮，第二根手柄控制從上往下壓縮，第三根手柄控制擠壓桿從西向東壓縮，第四根手柄控制壓塊成品翻轉(zhuǎn)（手柄間距約0.08米，事發(fā)后中間兩根手柄處于下壓狀態(tài)），控制手柄距壓縮室內(nèi)壁最短距離約0.35米。打包機(jī)東側(cè)有兩塊已壓縮完成的廢鋁材，北側(cè)堆有尚未壓縮的廢鋁材。
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圖1 ?事故現(xiàn)場全景圖
圖2? 事故現(xiàn)場近景圖
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圖3 事故設(shè)備廢料壓縮槽及操作手柄圖
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圖4 ?事故設(shè)備壓縮槽體內(nèi)部圖
本次事故造成1人死亡。死者鄧*聰，男，漢族，現(xiàn)年62歲，身份證號：532130**********12，云南省昭通市威信縣水田鄉(xiāng)人。事發(fā)時(shí)系博鋁公司廢鋁打包機(jī)操作工、成品搬運(yùn)工。
喪葬及撫恤費(fèi)用122萬元。????????
2023年7月4日14時(shí)35分許，博鋁公司安全生產(chǎn)管理人員駱*華通知資料員王*向區(qū)應(yīng)急局報(bào)告了事故情況，14時(shí)40 分許區(qū)應(yīng)急局將事故信息通知高新區(qū)管委會。
2023年7月4日14時(shí)11分許，生產(chǎn)車間工人發(fā)現(xiàn)鄧*聰被廢鋁打包機(jī)擠壓，其上半身露在壓縮室外；
14時(shí)22分許，現(xiàn)場工人駱*根撥打了120急救電話、駱*為撥打了110報(bào)警電話；
14時(shí)36分許，區(qū)人民醫(yī)院120急救車到達(dá)事故現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場檢查，確認(rèn)鄧*聰已無生命體征，當(dāng)場宣布死亡；
14時(shí)55分許，高新區(qū)管委會工作人員到達(dá)事故現(xiàn)場參與救援；
15時(shí)06分許，古南派出所民警到達(dá)現(xiàn)場開展勘驗(yàn)、維護(hù)秩序；
15時(shí)23分許，殯儀館車輛到達(dá)現(xiàn)場，與博鋁公司有關(guān)人員、現(xiàn)場民警共同從廢鋁打包機(jī)內(nèi)將鄧*聰遺體取出；
16時(shí)11分許，殯儀館車輛運(yùn)走鄧*聰遺體。現(xiàn)場救援工作結(jié)束。
?2023年7月6日，博鋁公司與死者家屬簽訂了一次性賠償協(xié)議書，博鋁公司向死者家屬支付喪葬費(fèi)、一次性工亡補(bǔ)助金、撫恤金、精神損失撫慰金、殯儀館處理費(fèi)等合計(jì)122萬元。現(xiàn)已支付112萬元，經(jīng)雙方協(xié)商，剩余10萬元將于2024年8月前支付。死者遺體已經(jīng)火化，送回云南省住地安葬，家屬情緒穩(wěn)定，無重大輿情發(fā)生，未引發(fā)社會不穩(wěn)定因素。
事故發(fā)生后，博鋁公司應(yīng)急響應(yīng)、應(yīng)急組織、現(xiàn)場救援處置工作及時(shí)、有序，未引發(fā)次生事故。
經(jīng)調(diào)查組調(diào)查分析認(rèn)定：鄧*聰違章作業(yè)、冒險(xiǎn)蠻干，在擅自處理鋁材廢料打包機(jī)機(jī)械故障過程中[[1]]，違規(guī)進(jìn)入廢鋁打包機(jī)壓縮室，同時(shí)操作設(shè)備控制手柄[[2]]，期間，錯(cuò)誤啟動壓縮室蓋板升降手柄，導(dǎo)致壓縮室上方蓋板下壓移動，將鄧*聰身體從腰部位置整體切斷，致使鄧*聰當(dāng)場死亡，是本次事故的直接原因。
通過事故現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查詢問及調(diào)取監(jiān)控錄像等資料分析，可以排除機(jī)械故障、人為故意、突發(fā)災(zāi)害因素等影響。
博鋁公司作為事故作業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。主要表現(xiàn)為：
1. 安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全且未落實(shí)。經(jīng)查，博鋁公司未制定安全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，且隱患排查治理制度中所涉及的總經(jīng)理、辦公室、班組長等均未明確到人，導(dǎo)致安全生產(chǎn)管理制度未落實(shí)。
2. 未按規(guī)定落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控。經(jīng)查，博鋁公司雖然制定了安全風(fēng)險(xiǎn)管控制度，但未按規(guī)定開展風(fēng)險(xiǎn)研判，未形成風(fēng)險(xiǎn)清單和管控措施清單，對打包機(jī)操作工違規(guī)操作、擅自處理設(shè)備故障導(dǎo)致發(fā)生安全事故的風(fēng)險(xiǎn)未能及時(shí)辨識并落實(shí)管控措施[[3]]。
3. 隱患排查治理不到位。經(jīng)查，博鋁公司未落實(shí)本單位事故隱患排查治理制度的規(guī)定，辦公室每周未組織開展安全檢查，主要負(fù)責(zé)人駱*徼未每月組織開展安全檢查[[4]]；博鋁公司未將事故所涉廢鋁壓縮打包工序納入班組安全管理范圍，公司班組長未對其開展安全日排查，導(dǎo)致未及時(shí)發(fā)現(xiàn)廢鋁打包機(jī)壓縮室擠壓桿長期存在連接銷易松動偏移和操作工鄧*聰擅自違規(guī)處理設(shè)備故障的安全隱患。
4. 從業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位。經(jīng)查，博鋁公司對鄧*聰于2020年12月進(jìn)行了崗前安全培訓(xùn)，培訓(xùn)后未經(jīng)考核合格即從事廢鋁壓縮打包作業(yè)[[5]]，導(dǎo)致鄧*聰安全意識淡薄。
根據(jù)《中共重慶市綦江區(qū)委辦公室重慶市綦江區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)綦江區(qū)安全生產(chǎn)與自然災(zāi)害防治職責(zé)清單的通知》（〔2019〕—35）、《中共重慶綦江高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)工作委員會重慶綦江高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制定》（綦委編〔2022〕4號）規(guī)定，高新區(qū)管理委員會負(fù)責(zé)對高新區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督管理。
經(jīng)查，高新區(qū)管委會制定了《重慶綦江高新區(qū)2023年安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)督查計(jì)劃》（綦高新發(fā)〔2023〕4號），2023年1—6月計(jì)劃檢查30家，實(shí)際檢查53家，日常巡查75家，下達(dá)執(zhí)法文書25份，督促企業(yè)整改隱患200余條，對重慶貝思德無紡布有限公司等10余家企業(yè)給予行政處罰，罰款5.05萬元；對重慶約定家居有限公司等10家企業(yè)開展安全警示約談。
2023年4月26日，與區(qū)應(yīng)急局聯(lián)合對博鋁公司開展執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)該單位存在“靜電噴涂作業(yè)區(qū)域使用非防爆插線板，使用鐵質(zhì)清掃工具清掃靜電廢粉”的違法行為，下達(dá)責(zé)令限期整改指令書1份，并處罰款2900元。
根據(jù)《中共重慶市綦江區(qū)委辦公室重慶市綦江區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)綦江區(qū)安全生產(chǎn)與自然災(zāi)害防治職責(zé)清單的通知》（〔2019〕—35）的規(guī)定，區(qū)應(yīng)急局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌冶金、有色、建材、機(jī)械、輕工、紡織、煙草、商貿(mào)八大行業(yè)（以下簡稱工貿(mào)八大行業(yè)）安全生產(chǎn)工作；牽頭指導(dǎo)督促工貿(mào)八大行業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建和評審工作；制定安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查計(jì)劃，依法監(jiān)督檢查工貿(mào)八大行業(yè)重點(diǎn)生產(chǎn)經(jīng)營單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程情況及其安全生產(chǎn)條件和有關(guān)設(shè)備（特種設(shè)備除外）、材料、勞動防護(hù)用品的安全生產(chǎn)管理工作。
經(jīng)查，區(qū)應(yīng)急局對轄區(qū)內(nèi)工貿(mào)八大行業(yè)企業(yè)制定了2023年度監(jiān)督檢查計(jì)劃（綦應(yīng)急文〔2022〕50號）并報(bào)經(jīng)區(qū)政府批準(zhǔn)。2023年1—6月，計(jì)劃檢查企業(yè)47家，實(shí)際檢查企業(yè)111家，對9家企業(yè)實(shí)施了行政處罰，共計(jì)罰款7.05萬元。2023年4月26日，聯(lián)合高新區(qū)管委會對博鋁公司開展了執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)該單位存在“靜電噴涂作業(yè)區(qū)域使用非防爆插線板，使用鐵質(zhì)清掃工具清掃靜電廢粉”的違法行為，下達(dá)責(zé)令限期整改指令書1份，并處罰款2900元。
重慶博鋁鋁業(yè)有限公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，未落實(shí)本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未督促本單位廢鋁打包工鄧*聰嚴(yán)格執(zhí)行本單位《打包機(jī)安全操作規(guī)程》和《設(shè)備檢（維）修管理制度》。上述情形違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款[[6]]、第四十四條第一款[[7]]的規(guī)定，對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。由于該公司積極處理事故善后，符合《重慶市生產(chǎn)安全事故行政處罰裁量基準(zhǔn)》（渝應(yīng)急發(fā)〔2022〕15號）第七條第一項(xiàng)[[8]]規(guī)定的從輕情節(jié)。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)[[9]]和《重慶市生產(chǎn)安全事故行政處罰裁量基準(zhǔn)》（渝應(yīng)急發(fā)〔2022〕15號）第七條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局對重慶博鋁鋁業(yè)有限公司處以罰款35萬元的行政處罰。
?1.駱*徼，作為重慶博鋁鋁業(yè)有限公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人，未對公司安全生產(chǎn)工作進(jìn)行實(shí)質(zhì)性管理，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未落實(shí)本單位安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)[[10]]的規(guī)定，對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)[[11]]的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局對駱*徼處以2022年年收入4.8萬元的百分之四十計(jì)1.92萬元罰款的行政處罰。（經(jīng)區(qū)稅務(wù)部門查詢，無2022年公司每月代扣代繳申報(bào)記錄和2022年個(gè)人所得稅年度綜合申報(bào)記錄。）
2. 駱*華，作為重慶博鋁鋁業(yè)有限公司安全領(lǐng)導(dǎo)小組組長、兼職安全管理人員，未及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)廢鋁打包機(jī)壓縮室擠壓桿連接銷易松動移位的設(shè)備故障，對安全隱患月排查檢查表中的“開展風(fēng)險(xiǎn)研判、更新風(fēng)險(xiǎn)清單、制定管控措施、安全隱患周排查”內(nèi)容每次檢查均標(biāo)注為“合格”，但博鋁公司實(shí)際工作中并未開展風(fēng)險(xiǎn)分級管控和安全隱患周排查相關(guān)工作。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項(xiàng)[[12]]的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[[13]]的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局對駱*華處以2022年年收入4.8萬元的百分之三十計(jì)1.44萬元罰款的行政處罰。
（三）建議免予責(zé)任追究的人員
鄧*聰，作為博鋁公司廢鋁打包機(jī)操作人員，安全意識淡漠，擅自違章處理設(shè)備故障，處理過程中違規(guī)進(jìn)入打包機(jī)壓縮室，并在壓縮室內(nèi)操作設(shè)備控制手柄，屬嚴(yán)重違章冒險(xiǎn)作業(yè)，對本次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其本人已在事故中死亡，建議免予責(zé)任追究。
1. 高新區(qū)管委會
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高新區(qū)管委會對博鋁公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不力，未采取有效措施督促博鋁公司嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)管理制度，對博鋁公司長期未明確總經(jīng)理及有關(guān)崗位人員的情況未督促整改，建議責(zé)成高新區(qū)管委會安全環(huán)保科向高新區(qū)管委會做出書面檢查，高新區(qū)管委會對安全環(huán)保科進(jìn)行警示約談。
2. 區(qū)應(yīng)急局
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，區(qū)應(yīng)急局對博鋁公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不力，檢查中未發(fā)現(xiàn)博鋁公司未落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度、未明確總經(jīng)理及有關(guān)崗位人員的問題和隱患，建議責(zé)成區(qū)應(yīng)急局工貿(mào)安全監(jiān)管科向區(qū)應(yīng)急局做出書面檢查，區(qū)應(yīng)急局對工貿(mào)安全監(jiān)管科進(jìn)行警示約談。
為進(jìn)一步樹牢“人民至上、生命至上”的安全發(fā)展理念，強(qiáng)化“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”的紅線意識，深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范和遏制類似事故發(fā)生，針對本次事故特點(diǎn)和暴露出的突出問題，提出如下事故防范和整改措施建議：
1.建立健全安全管理機(jī)構(gòu)，明確責(zé)任人員。要結(jié)合本公司生產(chǎn)實(shí)際和安全風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，優(yōu)化調(diào)整安全管理體系和責(zé)任體系，對各管理機(jī)構(gòu)要書面明確職能職責(zé)，對總經(jīng)理、生產(chǎn)部、安全部、辦公室等機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人要下達(dá)書面任命文件。
2.嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控。要結(jié)合本單位生產(chǎn)實(shí)際和管理體系，建立完善安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控體制機(jī)制，及時(shí)辨識安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)等級并制定管控措施，明確管控責(zé)任人。要建立風(fēng)險(xiǎn)清單和管控措施清單，嚴(yán)格督促落實(shí)。
3.強(qiáng)化安全隱患排查和作業(yè)現(xiàn)場安全管控。要明確隱患分級排查責(zé)任人、排查范圍、排查內(nèi)容、排查周期，明確隱患登記、整改、復(fù)查和公示流程；要建立隱患和違章行為有獎舉報(bào)制度，優(yōu)化作業(yè)場所布局和作業(yè)時(shí)間安排，避免單人在偏僻空間作業(yè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱患和違章行為；對各類違規(guī)違章作業(yè)行為必須嚴(yán)肅處理。
4.強(qiáng)化職工安全培訓(xùn)。要嚴(yán)格落實(shí)培訓(xùn)效果考核評估制度，特別對新入職員工完成三級安全教育培訓(xùn)后必須經(jīng)考核合格后方可上崗；要將本次事故產(chǎn)生的原因、危害后果、深刻教訓(xùn)對本單位職工進(jìn)行警示教育，召開事故分析警示會，切實(shí)增強(qiáng)職工安全意識。
5. 扎實(shí)開展“兩單兩卡”工作。要堅(jiān)持“全員、全過程、全方位”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行既定的工作方案，強(qiáng)化考核獎懲，突出培訓(xùn)針對性，堅(jiān)決避免形式化問題，真正實(shí)現(xiàn)一線崗位從業(yè)人員“知風(fēng)險(xiǎn)、明職責(zé)、會操作、能應(yīng)急”的目的。
1.舉一反三，深刻汲取事故教訓(xùn)。要督促博鋁公司認(rèn)真剖析事故原因，召開事故分析警示會議，落實(shí)各項(xiàng)事故防范整改措施；要將本次事故通報(bào)給轄區(qū)內(nèi)其他企業(yè)，督促相關(guān)單位舉一反三，汲取事故教訓(xùn)，開展安全警示教育，提升安全保障能力。
2.強(qiáng)化日常執(zhí)法檢查巡查，提高執(zhí)法檢查效能。在日常檢查巡查中，要督促企業(yè)嚴(yán)格按照本單位安全管理制度開展安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理，要將企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員履行風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理職責(zé)情況納入檢查巡查范圍，督促指導(dǎo)企業(yè)健全完善安全管理體系，提升監(jiān)管執(zhí)法效能。
1.加強(qiáng)指導(dǎo)強(qiáng)管理。要嚴(yán)格督促指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)工貿(mào)企業(yè)建立健全安全管理體系，設(shè)置管理機(jī)構(gòu)、明確責(zé)任人員，指導(dǎo)企業(yè)認(rèn)真開展安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理，要將企業(yè)“三違”查處情況納入檢查內(nèi)容，指導(dǎo)企業(yè)嚴(yán)格查處職工違章作業(yè)行為。
2.強(qiáng)化監(jiān)管提素質(zhì)。要督促企業(yè)扎實(shí)開展安全教育培訓(xùn)，在開展現(xiàn)場執(zhí)法檢查時(shí)要抽查作業(yè)人員對本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的熟悉情況、對本崗位存在的危險(xiǎn)因素和防范措施的知曉情況，對培訓(xùn)走過場、搞形式的違法違規(guī)行為要嚴(yán)肅查處。
3. 明確職責(zé)抓落實(shí)。要全面掌握全區(qū)工貿(mào)八大行業(yè)企業(yè)基本情況，進(jìn)一步厘清區(qū)應(yīng)急局與各街鎮(zhèn)園城之間監(jiān)管職責(zé)，做到既各司其職、各負(fù)其責(zé)，又相互配合、高效協(xié)同，提升安全監(jiān)管效能。
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綦江古南重慶博鋁鋁業(yè)有限公司
??? “7·4” 一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組
2023年9月22日
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