綦江古南重慶海塑建材有限公司“10·7” 一般觸電事故調查報告
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2023年10月7日22時29分許，重慶海塑建材有限公司高壓供電線路在維修作業過程中，發生一般觸電事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經濟損失181.2萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《重慶市安全生產條例》等法律法規的規定，受區政府委托，區應急局牽頭成立了由區紀委監委機關、區公安局、區經濟信息委、區總工會、綦江高新區管委會等單位派員組成的綦江古南重慶海塑建材有限公司“10·7”一般機械傷害事故調查組（簡稱事故調查組），聘請3名市級相關領域應急管理專家參與事故調查，并出具專家組技術分析報告，同時邀請區檢察院派員參加。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、專家論證和綜合分析，查明了事故經過、事故原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及人員的處理建議和事故防范及整改措施建議。
經調查認定，綦江古南重慶海塑建材有限公司“10·7一般觸電事故是一起因企業安全生產主體責任不落實，人員違規冒險作業造成的一般生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故單位及相關單位概況。
1. 事故發生單位
重慶海塑建材有限公司（簡稱海塑公司），統一社會信代碼：91500222798016131X，類型：有限責任公司，住所：重慶市綦江區工業園區，法定代表人：吳*兵，注冊資本：1200萬元，成立日期：2007年1月23日，經營日期：2007年1月23日至無固定期限；經營范圍：普通貨運*[取得相關許可后方可從事經營]*生產、銷售：塑膠型材、鋁型材、玻璃、環保節能材料、建筑外墻用保溫、隔熱節能材料；加工、制作：塑鋼門窗、鋁合金門窗、玻璃幕墻、裝飾材料及建筑材料（不含危險化學品）；貨物進出口【法律、法規禁止經營的不得經營；法律、法規規定應經審批而未獲審批前不得經營】。
2. 光伏發電設備安裝單位
太空俠（重慶）新能源科技有限公司（簡稱太空俠科技公司）。統一社會信用代碼：91500119MAC5PQ0E5K，類型：有限責任公司（法人獨資），住所：重慶市南川區白果路，法定代表人：李*，注冊資本：伍千萬元整，成立日期：2022年12月27日；經營范圍：許可項目：發電業務、輸電業務、供（配）電業務。一般項目：技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；太陽能發電技術服務；新興能源技術研發；物聯網技術服務；電工儀器儀表銷售（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。
3. 電力供應單位
國家電網重慶市電力公司綦江供電分公司（簡稱國網綦江供電分公司）。統一社會信用代碼：91500222903497900R，類型：分公司，營業場所：重慶市綦江區文龍街道，法定代表人：楊*，營業期限：1986年08月01日至永久，經營范圍：電力供應：0.4—110kv送變電檢修，安裝工程（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。該單位已取得《中華人民共和國電力業務許可證》，編號：3152408-00040，有效期至2028年09月17日。
（二）事故發生單位安全管理情況。
1.安全管理機構設置情況
海塑公司于2021年4月7日任命郭*忠為安全部門負責人、吳*梅為兼職安全管理人員，2023年1月1日成立公司安全生產領導小組，郭*忠任組長，吳*梅等5人為成員。
2. 安全管理制度建立及落實情況
海塑公司建立了《風險評價管理制度》《安全生產隱患排查治理制度》《設備檢（維）修管理制度》《施工管理制度》《相關方作業安全管理制度》《危險作業審批制度》等57個安全管理制度，制定了總經理、生產部、設備部、人力資源部、安全員、員工等崗位安全生產責任制。本次臨時委托外來人員進行高壓線路設施維修作業前，未按《設備檢（維）修管理制度》《施工管理制度》《相關方作業安全管理制度》《危險作業審批制度》的要求，審核被委托方施工資質、簽訂安全管理協議、危險作業審批、制定安全技術措施方案、落實現場監督指揮。
3. 生產安全事故隱患排查治理開展情況
海塑公司制定了《安全生產隱患排查治理管理制度》，明確了各崗位、各部門的隱患排查職責和頻次。2023年6—9月累計發現隱患20條，均已整改落實。
4. 安全教育培訓情況
海塑公司制定了《2023年度安全教育培訓計劃》，每季度按計劃開展了相應的安全培訓，但本次事故所涉高壓線路設施維修作業前，未進行安全交底培訓。
5.“兩單兩卡”工作開展情況
海塑公司根據各類崗位制定了“兩單兩卡”（崗位職責清單、風險清單、安全操作卡、應急處置卡）和實施方案，并向內部職工進行了教育培訓，采用宣傳標語、宣傳欄等形式進行了宣傳。但本次事故所涉高壓線路維修作業前，未對入場作業人員進行電氣作業崗位“兩單兩卡”方面的教育培訓。
（三）事故作業由來。
海塑公司為滿足高峰時段電力供應和降低生產用能成本，2023年8月1日與太空俠科技公司簽訂《1MW分布式光伏發電項目發用電合同能源管理協議》和《廠區光伏安裝施工安全協議》，由太空俠科技公司在海塑公司生產車間房頂安裝光伏發電設備，該項目已經取得由區發改委頒發的《重慶市企業投資項目備案證》（項目代碼：2307-500110-04-01-342957），安裝工作于10月1日結束。
10月6日17時許，為配合光伏電源接入，海塑公司進行停電操作后，太空俠科技公司作業人員將光伏并網線接入海塑公司低壓配電柜。10月7日凌晨1時許，線路接入完畢，合閘后導致高壓配電柜開關跳閘，全廠供電系統線路故障停電。因時間較晚，雙方商定次日聯系人員進行供電故障檢測。
（四）事故發生經過。
10月7日8時30分許，太空俠科技公司作業人員開始對光伏并網線與海塑公司低壓總路柜銅排進行脫空作業。
8時36分許，海塑公司總經理郭*忠電話聯系趙*濱（檢測作業承包人）來廠進行高壓供電線路檢測，雙方未明確檢測費用。
9時11分許，經趙*濱安排，趙*（檢測作業現場負責人）帶領尹*成、任*勇到達海塑公司廠區，對高壓供電線路和設備開展檢測。
9時30分許，太空俠科技公司作業人員完成光伏并網線與海塑公司低壓總路柜銅排脫空作業，進行線路故障檢測。
11時15分許，海塑公司工作人員王*梅到國網綦江供電分公司綦江供電中心提交書面停電申請書、送電申請書、委托書。
12時59分許，國網綦江供電分公司綦江供電中心運維工萬*軍電話向趙*確認是否可以送電，并告知10KV明樂線長樂開閉所#965開關實際并未跳閘；趙*和尹*成將海塑公司4號電桿上的戶外交流高壓真空斷路器由分位狀態調至合位狀態。
13時03分許，海塑公司高壓線路恢復正常供電。
13時05分許，海塑公司電工袁*對低壓總路柜開關執行合閘操作，合閘后低壓總路柜開關跳閘并發出異響，低壓配電室內的出線電纜出現跳動，高壓配電柜指示燈熄滅，再次全面停電。
13時07分許，趙*向國網綦江供電分公司綦江供電中心運維人員林*電話確認10KV長樂開閉所#965開關未跳閘，趙*和尹*成再次將4號電桿上的戶外交流高壓真空斷路器由分位狀態調至合位狀態，海塑公司高壓配電柜線路前端恢復正常供電。隨后，趙*等人離開外出用餐。
13時50分許，太空俠公司工作人員檢測低壓供電線路，發現有短路現象，遂重新進行接線，接線完成后海塑公司電工袁*再次進行合閘，合閘后，4號電桿上的戶外交流高壓真空斷路器立即發出異響并冒煙，高壓導線發生上下擺動。
13時58分許，郭*忠電話聯系趙*，要求其再次回廠檢測并負責高壓設施故障維修，雙方未明確維修費用。
14時30分許，趙*（維修作業承包人）到達海塑公司廠區對受損電力設施設備進行查勘并聯系維修人員。
16時40分許，經趙*聯系，高壓電工陳*海、陳*璽，維修電工尹*成、任*勇、陳*棟共5人先后到達海塑公司廠區，通過現場檢測，發現配電房2號總路柜低壓開關、2號變壓器、1號電桿上的隔離開關、4號電桿上的戶外交流高壓真空斷路器等高、低壓供電設施損壞。
19時許，海塑公司電工袁*波向國網綦江供電分公司綦江供電中心提交書面停電申請書。
19時28分許，國網綦江供電分公司綦江供電中心潘*宇、喻*完成長樂開閉所#965開關斷開操作并電話告知趙*；隨即，趙*安排陳*海、陳*璽到1號電桿更換高壓隔離開關，作業前進行了驗電并掛設接地保護線，更換作業完成后，陳*海將高壓隔離開關合上，致使線路處于連通狀態。隨后二人取下接地保護線來到4號電桿，為更換戶外交流高壓真空斷路器做準備工作。
20時20分許，陳*海對4號電桿進行驗電確認安全后，陳*海、陳*璽在未掛設接地保護線的情況下開始登桿作業，約40分鐘后損壞的高壓真空斷路器被取下并下放至地面，隨即將新的戶外交流高壓真空斷路器吊至電桿上進行固定和接線作業。
21時20分許，趙*電話聯系國網綦江供電分公司綦江供電中心高壓綜合服務班副班長唐*艷溝通送電事宜，經唐*艷同意后，趙*隨即告知郭*忠可以向國網綦江供電分公司綦江供電中心提交送電申請。
22時許，海塑公司電工袁*波到達國網綦江供電分公司綦江供電中心提交加蓋海塑公司發貨專用章的書面送電申請書。
22時29分許，4號電桿上的戶外交流高壓真空斷路器連接導線突然產生電火花和聲響，正在電桿上作業的陳*海大喊“有電”，隨即倒在斷路器上，緊接著又產生一團更大的電火花，瞬間陳*海衣服著火；位于該電桿另一側橫擔作業的陳*璽大喊“為啥有電”。
22時31分許，趙*電話聯系國網綦江供電分公司綦江供電中心運維工喻*立即停電，對方回答長樂開閉所#965開關已跳閘，接地刀閘已合上。
（五）停送電執行情況。
2023年10月7日，10時許，趙*檢測后未發現海塑公司高壓供電線路故障，具備送電條件，告知郭*忠安排人員將停電申請和送電申請送往國網綦江供電分公司綦江供電中心。
11時15分許，郭*忠安排海塑公司職工王*梅將加蓋公章的停電申請和送電申請送給國網綦江供電分公司綦江供電中心高壓綜合服務班副班長唐*艷。
11時40分許，唐*艷通過內網掃描上傳給國網綦江供電分公司調度控制中心調度控制班，并安排劉*漫（高壓綜合服務班客戶經理）將海塑公司提交的送電申請交給國網綦江供電分公司綦江配電運維搶修班值班室的值班人員康*。
12時10分許，康*電話向國網綦江供電分公司調控中心調控班值班員曹*靈申請10KV明樂線長樂開閉所#965開關海塑建材送電。
12時12分許，經曹*靈確認，向康*下達命令同意10KV明樂線長樂開閉所#965開關由冷備用轉運行；康*隨即電話通知國網綦江供電分公司綦江配電運維搶修班運維工萬*軍、林*進行送電作業。
13時17分許，萬*軍、林*到達長樂開閉所。
13時18分許，開始送電操作。
13時22分許，完成送電操作并電話報告康*。
13時23分許，康*向國網綦江供電分公司調控中心調控班電話報告送電操作結束。
17時40分許，因海塑公司受損電氣設施維修作業需要停電，趙*告知郭*忠安排人員將停電申請送往國網綦江供電分公司綦江供電中心，隨即郭*忠安排海塑公司電工袁*波將書面停電申請送往國網綦江供電分公司綦江供電中心。
18時15分許，袁*波將停電申請交給唐*艷。唐*艷通過內網掃描上傳給國網綦江供電分公司調度控制中心調度控制班，并將書面停電申請交給康*。
19時12分許，康*電話向曹*靈申請10kv明樂線長樂開閉所#965開關海塑建材停電。
19時13分許，經曹*靈確認后，向康*下達命令同意10KV明樂線長樂開閉所#965開關由運行轉冷備用。
19時14分許，康*電話通知國網綦江供電分公司綦江配電運維搶修班運維工潘*宇、喻*進行停電作業。
19時21分許，潘*宇、喻*到達長樂開閉所。
19時22分許，開始停電操作。
19時27分許，完成停電操作并電話報告康*。
19時28分許，康*向調控中心調控班報告送電操作結束。
21時20分許，郭*忠安排趙*聯系送電事宜，趙*電話聯系唐*艷，其要求將送電申請送往國網綦江供電分公司綦江供電中心4樓。郭*忠安排海塑公司電工袁*波送交書面送電申請。
21時54分許，袁*波將書面送電申請交給潘*宇，潘*宇電話向唐*艷說明海塑公司提交送電申請的情況并將送電申請交給康*。
22時15分許，唐*艷電話通知康*，海塑公司已經提交送電申請。
22時16分許，康*電話向國網綦江供電分公司調控中心調控班正值班員曹*申請10kv明樂線長樂開閉所#965開關海塑建材送電。
22時17分許，曹*向康*下達命令同意10kv明樂線長樂開閉所#965開關由冷備用轉運行。
22時18分許，康*電話通知潘*宇、喻*進行送電作業。
22時23分許，潘*宇、喻*到達長樂開閉所。
22時24分許，開始送電操作。
22時29分許，執行送電操作后，開關隨即跳閘。
（六）事故現場情況。
事故現場位于重慶海塑建材有限公司廠房東北側配電房旁4號電桿頂部。該電桿共安裝有3幅不同高度的橫擔，西北側連接有3根10KV高壓導線，通過戶外交流高壓真空斷路器、高壓隔離開關、高壓電纜連接至配電房高壓柜#1進線計量柜。中間橫擔放置的戶外交流高壓真空斷路器3根接線端子均未與高壓導線連接且底座局部有高溫過火痕跡，電桿上留存有滑輪、拉繩、伸縮腳扣、磁吸式照明燈。死者所系的防墜安全帶有3處高溫熱熔碳化痕跡。（見附圖）
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圖1? 事故現場全貌
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圖2? 海塑公司1號電桿??????????? 圖3? 海塑公司4號電桿
? 圖4? 事故發生時的戶外交流高壓真空斷路器
圖5? 死者陳*海作業時佩戴的安全帶
圖6? 海塑公司一次接線圖及作業情況
（七）人員傷亡和直接經濟損失情況
1. 人員傷亡情況
本次事故造成1人死亡、1人受傷。
死者陳*海，男，漢族，53歲，身份證號：510223**********13，重慶市綦江區人。持有高壓電工作業證（頒發機關：重慶市應急管理局；有效期至2027年6月30日）、登高架設作業證（頒發機關：廣元市應急管理局；有效期至2026年8月8日）。
? 傷者陳*璽，男，漢族，26歲，身份證號：500222**********34，重慶市綦江區人，持有高壓電工作業證（頒發機關：重慶市應急管理局；有效期至2027年6月30日）、登高架設作業證（頒發機關：遂寧市應急管理局；有效期至2026年5月8日）。事發入院診斷為雙手電弧燒傷，深二度，體表2%。
2. 直接經濟損失
根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721—1986）[[1]]，經統計，死者喪葬及撫恤費用180萬元，傷者賠償及醫療費用1.2萬元，直接經濟損失合計181.2萬元。
二、事故現場應急處置情況
（一）事故信息接報情況。
2023年10月8日凌晨1時41分，高新區管委會向區應急管理局值班電話報告了事故情況。凌晨3時16分，區應急管理局值班人員通過12350接處警系統報送了事故信息。
（二）事故現場應急處置情況。
2023年10月7日22時33分許，趙*濱撥打120急救電話。
22時45分許，陳*璽用繩子將陳*海從電桿頂部吊放至地面木板，現場人員對陳*海實施胸外按壓和人工呼吸等急救措施。
22時48分許，區人民醫院120救護車輛和醫護人員到達現場進行搶救。
23時30分許，經120醫護人員現場確認，陳*海已無生命體征，宣布死亡。
8日凌晨零時05分許，趙*濱撥打110報警電話。
零時15分許，古南派出所民警到達事故現場，開展相關處置工作。
零時20分許，趙*駕車送傷者陳*璽前往區人民醫院門診治療。
零時40分許，殯儀館車輛將陳*海遺體運走，現場救援工作結束。
（三）醫療救治和善后情況。
經核實，相關賠償款項已于2023年10月13日全額支付給死傷者家屬。死者已于2023年10月15日安葬，傷者現已痊愈。目前，死傷者家屬情緒穩定，無重大輿情發生，未引發社會不穩定因素。
（四）事故應急處置評估。
事故發生后，應急響應、應急組織、現場救援處置工作及時、有序，未引發次生事故。
三、事故原因分析
按照生產安全事故調查處理原則，事故調查組開展相關調查詢問工作，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和專家分析論證，查清了事故原因和性質。
（一）直接原因。
事故直接原因是：維修作業人員未采取保證安全的技術措施違規冒險作業，作業單位在未完成作業且未撤離人員的情況下提前申請恢復送電，導致事故發生。
1. 違規冒險作業。由于維修作業人員陳*海、陳*璽對海塑公司1號電桿損壞的高壓隔離開關更換完成后，未采取防送電措施對該開關執行斷開操作，致使海塑公司高壓供電線路處于連通狀態，且對海塑公司4號電桿損壞的戶外交流高壓真空斷路器更換作業前，未裝設保證安全的接地線[[2]]。
2. 提前申請送電。維修作業人員陳*海、陳*璽正在對海塑公司4號電桿損壞的戶外交流高壓真空斷路器進行更換作業時，海塑公司提前向供電單位提交書面送電申請，其中載明已對高壓柜、電纜、變壓器試驗合格，申請對該公司進行送電。
（二）其他可能因素排除。
通過事故現場勘驗、詢問和調取資料分析，可以排除人為故意破壞、極端天氣變化、突發災害因素等影響。
（三）間接原因分析。
1. 海塑公司。作為事故所涉電力設施產權單位，安全生產主體責任不落實，對事故發生負有責任，主要表現為：
（1）委托無資質的單位進行電力設施維修作業。經查，從事事故所涉電力設施維修的作業方未取得承裝（修、試）電力設施許可證[[3]]。
（2）未與作業方簽訂安全生產管理協議。經查，在事故所涉電力設施維修作業前，海塑公司未與作業方簽訂施工合同和安全生產管理協議，未約定各自的安全生產管理職責[[4]]。
（3）統一協調管理安全生產職責履行不到位。經查，海塑公司以口頭方式將發生故障的電氣設施維修項目發包給作業方后，未按規定履行安全生產工作統一協調責任，未能及時發現作業方維修作業人員違規冒險作業的安全問題并督促整改[[5]]。
（4）未執行本單位制定的安全生產管理制度[[6]]。經查，海塑公司制定了《危險作業審批制度》，但在進行事故所涉電力設施維修作業前，海塑公司未按該制度要求督促有關人員填寫并報批危險作業申請單[[7]]，未制定危險作業安全技術措施方案并報批[[8]]，未指定安全負責人進行現場安全監督[[9]]。
2. 趙*。作為作業方現場實際負責人，違規承接電力設施維修作業項目，履行安全生產管理職責不到位，對事故發生負有責任，主要表現為：
（1）違規承接電力設施維修作業項目。經查，作業方未取得事故所涉電力設施維修必須的承裝（修、試）電力設施許可證[[10]]。
（2）履行安全生產管理職責不到位。經查，趙*在事故所涉電力設施維修過程中，發現作業人員存在未裝設接地保護線的違規冒險作業行為后，未嚴格督促其整改，消除事故隱患[[11]]。
（四）事故性質。
經調查認定，綦江古南重慶海塑建材有限公司“10·7” 一般觸電事故是一起因企業安全生產主體責任不落實，人員違規冒險作業造成的一般生產安全責任事故。
四、相關負有安全生產監管職責的單位履職情況
（一）高新區管委會。
根據《中共重慶綦江高新技術產業開發區工作委員會重慶綦江高新技術產業開發區管理委員會職能配置、內設機構和人員編制規定》（綦委編〔2022〕4號）規定，高新區管委會負責對高新區入駐企業安全生產狀況進行監督管理。
1. 年度監督檢查計劃開展情況。高新區管委會制定了《重慶綦江高新區2023年安全生產監督檢查計劃》（綦高新發〔2023〕4號），2023年1—9月計劃檢查51家，實際執法檢查78家，日常巡查72家，下達整改指令62份，督促企業整改隱患300條，對14家企業處以罰款10.42萬元。
2. 對事故企業安全檢查情況。2023年2月6日，高新區管委會組織技術服務機構及專家對海塑公司開展現場檢查，發現安全隱患2條，2月10日復查已整改完畢。9月15日，會同區應急局對海塑公司開展聯合執法檢查，發現安全問題7項并下達整改指令，10月16日，經復查整改完畢。
3. 委外作業安全管理專項整治工作情況。2023年3月15日，高新區管委會印發了《關于開展委外作業安全管理專項整治的通知》（白頭），對20家企業開展委外作業開展專項檢查，發現安全隱患6條，已督促整改完畢。
（二）區應急局。
根據《中共重慶市綦江區委辦公室重慶市綦江區人民政府辦公室關于印發綦江區安全生產與自然災害防治職責清單的通知》（〔2019〕—35）規定，區應急局負責統籌冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織、煙草、商貿八大行業（簡稱工貿八大行業）安全生產工作；制定安全生產年度監督檢查計劃，依法監督檢查工貿八大行業重點生產經營單位貫徹執行安全生產法律法規、規章、標準和規程情況及其安全生產條件和有關設備（特種設備除外）、材料、勞動防護用品的安全生產管理工作。
1. 年度監督檢查計劃開展情況。區應急局制定了《2023年工貿行業安全生產年度監督檢查計劃》（綦應急文〔2022〕50號）并報區政府批復同意（綦江府〔2023〕86號）。2023年1—9月，計劃檢查95家，實際執法檢查157家，發現隱患703條,下達整改指令133份，到期復查整改率100%，對16家企業處以罰款11萬元。重要時間節點開展巡查119家/次。
2. 對事故企業安全檢查情況。海塑公司系規模以上工業企業，已納入區應急局2023年度執法計劃。2023年9月15日，區應急局會同高新區管委會對海塑公司開展聯合執法檢查，發現安全問題7項并下達整改指令，10月16日，經復查整改完畢。
3. 委外作業安全管理專項整治工作情況。區應急局制定了《綦江工貿行業委外作業安全管理專項整治工作實施方案》（白頭），開展了委外作業的摸底清理；2023年3月28日組織71家重點企業召開全區工貿行業2023年委外作業安全管理專項整治工作推進會，對相關工作進行了安排部署；4月12日召開了委外作業調度會，督促相關重點企業嚴格落實“十要十禁”；7月21日組織60余家長期存在委外作業的企業參加全市工貿行業“檢維修+外包服務”安全管理專題培訓會。2023年以來，區應急局對工貿行業開展委外作業檢查33家/次，查出隱患22條，全部完成整改閉環，其中，對重慶建智塑料有限公司存在的疏于相關方統一協調管理問題實施簡易程序處罰0.29萬元，另對3家企業開展委外作業警示約談。
（三）區經濟信息委。
根據《中共重慶市綦江區委辦公室重慶市綦江區人民政府辦公室關于印發綦江區安全生產與自然災害防治職責清單的通知》（〔2019〕—35）規定，區經信委負責電力運行（小水電除外）安全監督管理工作。
1. 年度監督檢查計劃開展情況。區經信委制定了《2023年度監管執法計劃》（綦經信文〔2023〕2號）并報區政府批復同意（綦江府〔2023〕21號），明確每季度對轄區內2家電力企業開展安全檢查 1 次。2023年1—9月，區經信委安全綜合科開展電力企業安全檢查共7次。其中，對國網綦江供電分公司開展安全檢查3次，未發現安全隱患；對重慶松藻電力公司開展安全檢查4次，發現安全隱患3起，均已督促整改銷號。
2. 專項工作開展情況。2023年迎峰度夏電力保供期間，區經信委組織相關部門、屬地街鎮及國網綦江供電分公司開展電力通道保護工作專題會議5次，開展電力高壓輸電通道樹障隱患排查215條，消除隱患215條。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）因在事故中死亡免予追究責任的人員。
陳*海，涉事電力設施維修作業人員，不服從現場安全管理，未執行裝設接地保護線等保證安全的技術措施進行電氣作業，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條[[12]]和《高壓電力用戶用電安全》（GB/T31989—2015）7.3.2[[13]]的規定，對本次事故發生負有直接責任。鑒于本人已在事故中死亡，建議免予追究責任。
（二）建議給予行政處罰的人員。
1. 郭*忠。重慶海塑建材有限公司總經理，未實施本單位安全生產規章制度，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除現場作業人員違規冒險作業的生產安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二項、第五項[[14]]的規定，對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項[[15]]，建議由區應急局對郭*忠處以2022年年收入15萬元的百分之四十計6萬元罰款的行政處罰。
2. 趙*。作業方現場實際負責人，違規承接電力設施維修作業項目，未嚴格督促并采取有效措施及時消除維修作業人員違規冒險作業的生產安全事故隱患，違反了《承裝（修、試）電力設施許可證管理辦法》（國家發展和改革委員會令第36號)第四條第一款[[16]]、《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項[[17]]的規定，對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項[[18]]，建議由區應急局對趙*處以2022年年收入10.25萬元的百分之四十計4.1萬元罰款的行政處罰。
（三）建議給予行政處罰的單位。
重慶海塑建材有限公司。作為生產經營單位，委托無資質的單位進行電力設施維修作業，未與作業方簽訂安全生產管理協議，未執行本單位制定的安全生產管理制度，統一協調管理安全生產責任履行不到位，違反了《承裝（修、試）電力設施許可證管理辦法》（國家發展和改革委員會令第36號)第四條第一款[[19]]、《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款[[20]]、第四十九條第二款[[21]]的規定，對事故發生負有責任。因其具有《重慶市安全生產行政處罰裁量基準》（渝應急發〔2023〕43號）第九節生產安全事故板塊[[22]]規定的兩個從輕情節，且不具有從重情節。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項[[23]]和《重慶市安全生產行政處罰裁量基準》（渝應急發〔2023〕43號）9.1一般生產安全事故行政處罰基準的規定，建議由區應急局對重慶海塑建材有限公司處以30萬元罰款的行政處罰。
（四）其他處理建議。
高新區管委會，調查發現，該單位對海塑建材公司安全生產監督檢查不力，未采取有效措施督促海塑公司嚴格落實委外作業和危險作業安全生產管理制度，建議責成高新區管委會安全環保科向高新區管委會做出書面檢查。
六、建議不予追究責任的人員和單位
（一）吳*梅。
作為海塑公司人力資源部部長、兼職安全生產管理人員，應當依照《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款[[24]]的規定履行安全生產管理職責。經查，本次涉事委外檢測、維修作業系臨時性作業，事發當日，吳*梅因事請假未在崗，不知曉且未參與涉事作業項目。事故調查組認定，吳*梅對本次事故發生不負有責任，建議不予追究。
（二）區應急局。
經查，區應急局按照本年度工貿行業安全生產監督檢查計劃開展了執法檢查，對海塑公司檢查發現的問題已下達整改指令并按期復查，開展了委外作業安全管理專項整治工作，對存在問題的有關企業實施了行政處罰，履行了安全監管職責，未發現該單位存在失職瀆職行為。事故調查組認定，區應急局對本次事故發生不負有責任，按照《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款[[25]]的規定，建議不予追究。
（三）區經濟信息委。
經查，區經信委按照本年度執法計劃規定的頻次對2家電力企業開展了安全檢查，針對發現的問題已督促整改，履行了安全監管職責，未發現該單位存在失職瀆職行為。事故調查組認定，區經信委對本次事故發生不負有責任，按照《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款[[26]]的規定，建議不予追究。
（四）太空俠科技公司。
經查，太空俠科技公司作為光伏發電設備安裝及接入單位，由于其施工的光伏電源并網線接入原因，造成海塑公司線路故障引發停電，進而方有后續的故障檢測和維修作業，調查中，未發現該單位存在與事故發生有因果關系的違法行為。事故調查組認定，太空俠科技公司對本次事故發生不負有責任，建議不予追究。
（五）國網綦江供電分公司。
經查，國網綦江供電分公司作為屬地供電單位，對本次事故所涉送電工作的審核及操作流程，未發現存在直接違反相關法律法規、國家標準、行業標準的行為。事故調查組認定，國網綦江供電分公司對本次事故發生不負有責任，建議不予追究。
七、事故暴露的主要問題
（一）企業安全生產意識淡薄，委外作業風險認識不足。
事故相關方未充分吸取近期市內外“三大作業”（違規檢維修作業、有限空間作業、委外作業）典型事故教訓，未認清委外作業存在的安全風險。事故單位在未經審查作業方資質條件的情況下，違規將高壓電氣設施維修作業發包給不具備電力設施承修資質的單位。作業方在承接高壓電氣設施維修作業時，未主動向事故單位說明其是否具有相應的作業資質條件，違規承接需要作業資質的電力設施維修項目。
（二）現場作業統一協調管理不到位，存在“一委了之”問題。
事故相關方未簽訂安全生產管理協議，未明確各自的安全生產職責，未統一協調維修作業管理。事故單位雖然制定了危險作業管理等安全管理制度，但未遵照執行，本次事故作業未進行審批，未制定安全技術措施方案，未能及時發現作業方現場存在的安全問題并督促整改，協調管理不到位。
（三）委外作業違法違規發包承包現象不容忽視。
通過延伸調查了解，發包方有委外作業需要時，通常不會主動對作業方的資質條件進行審查，主要以承包方是否具有類似作業經驗和價格高低進行選擇，如遇工期短、體量小、費用低的項目基本未簽訂安全生產管理協議，風險交底、技術指導、現場檢查、安全監護普遍流于形式。同時，由于發包方對承包方安全管理不到位，無資質單位或個人承包作業期間，對于培訓、審批、防護、監護等用于保障作業安全的管理措施多有缺失，對于人、機、環、管四方面的不安全因素得不到及時發現和糾正，導致事故發生的風險大幅增加。
八、事故整改和防范措施
為進一步樹牢“人民至上、生命至上”的安全發展理念，強化“發展決不能以犧牲安全為代價”的紅線意識，深刻吸取事故教訓，有效防范和遏制類似事故發生，針對本次事故特點和暴露出的突出問題，提出如下事故防范和整改措施建議：
（一）重慶海塑建材有限公司。
1. 深刻吸取事故教訓，認真組織召開事故分析會，舉一反三，對相關責任人員進行嚴肅處理，切實增強職工安全意識，杜絕各類事故發生。
2. 全面落實企業安全生產主體責任，按照“誰發包誰負責”的原則，強化委外作業安全管理，嚴控“違法違規發包、委外作業一委了之”問題，落實本單位制定的各類安全管理制度，扎實抓好承包方資質條件審查，簽訂安全生產管理協議約定安全職責，如實告知作業場所存在的危險因素，高風險作業須按流程審批，落實專人進行現場檢查，及時發現并制止違章作業行為，有效遏制委外作業活動引發生產安全事故。
3. 落實安全風險分級管控工作機制，切實開展安全風險辨識和“日周月”隱患排查治理，及時發現和消除事故隱患。結合企業自身實際，突出抓好作業現場安全管理措施，加大安全隱患排查治理力度。
（二）太空俠科技公司。
1. 加強光伏發電項目作業質量管理。要加強與受電單位的技術交底，應先行確認對方相關電力設施設備基礎情況，在對方技術人員共同在場的情況下，有序開展光伏電源并網線路接入作業，確保線路正確接入。
2. 強化作業人員技術培訓。要加大對光伏發電設備作業人員的專業技術培訓力度，避免因操作錯誤造成電力線路和設備故障，強化作業質量考核，提升作業人員專業技術水平。
（三）國網綦江供電分公司。
1. 全面落實企業安全生產主體責任，依照電力行業現行法律法規、國家標準、行業標準、企業標準，立即完善非專線電力用戶停送電作業安全管理工作流程，包含但不限于以下環節：停送電申請（須明確申請方式、申請內容及用戶聯系人信息）、停送電受理（須明確受理責任人、現場情況核實事項）、調度控制（須明確下達調度命令的條件）、停送電執行（須明確執行前對現場情況的復核事項）、結束報備（須明確報備人身份及工作結束后的設備狀態）。
2. 嚴格執行各項電力安全作業規程，加強《防止電力生產事故的二十五項重點要求（2023版）》（國能發安全〔2023〕22號）宣傳培訓工作，嚴格執行操作票、工作票制度，確保“兩票”制度標準化，管理規范化。
（四）高新區管委會。
1. 舉一反三，深刻汲取事故教訓。要督促海塑公司召開事故分析警示會議，認真剖析事故原因，全面落實各項事故防范整改措施。要開展安全警示教育，向高新區其他入駐企業通報本次事故情況，督促相關單位汲取事故教訓，提升安全保障能力。
2. 強化委外作業安全管理專項整治。要以本次事故為鑒，按照《重慶市安全生產委員關于開展委外作業安全管理專項整治的通知》（渝安委〔2023〕3號）要求，對委外作業安全管理專項整治工作進行再培訓、再部署、再落實，既要充分考慮委外作業存在的臨時性、流動性、危險性等特點，又要結合入駐企業實際，建立形成有效的委外作業監管工作機制，筑牢資質審查、教育培訓、動態管理、制度考核“四道屏障”，全面提升企業安全生產管理水平。
3. 強化日常執法檢查巡查，提高執法檢查效能。在日常檢查巡查中，要督促企業嚴格按照本單位安全管理制度開展安全風險分級管控和隱患排查治理，要將企業主要負責人、安全管理人員履行風險管控和隱患排查治理職責情況納入檢查巡查范圍，督促指導企業健全完善安全管理體系，提升監管執法效能。
（五）區應急局。
1. 扎實開展委外作業安全管理專項整治。按照《重慶市安全生產委員關于開展委外作業安全管理專項整治的通知》（渝安委〔2023〕3號）和《全市重大事故隱患專項排查整治2023行動方案》（渝安委〔2023〕7號）要求，結合全區工貿行業實際，以委外作業安全管理“十要十禁”為主要切入點，及時采取有效工作舉措，重點整治委外作業過程中責任不清、違法發包、層層轉包、違法分包、資質掛靠、無證承攬、措施不到位、人員無證上崗等突出問題，切實壓實企業安全生產主體責任，有效遏制委外作業活動生產安全事故。
2. 加強指導強管理。要嚴格督促指導全區工貿企業全面落實安全生產主體責任，建立健全安全管理體系，指導企業開展安全風險管控和隱患排查治理，要將委外作業安全管理工作納入檢查內容，嚴格企業對“三違”行為的查處力度。
3. 明職責抓落實。要全面掌握全區工貿八大行業企業基本情況，梳理全區工貿八大行業重點生產經營單位名單，進一步厘清區應急局與各街鎮園城之間的監管職責，做到既各司其職、各負其責，又相互配合、高效協同，有效提升安全監管效能。
（六）區經濟信息委。
持續強化電力行業安全生產監管工作，督促指導全區電力企業全面落實安全生產主體責任，充分結合電力企業生產作業實際，將電力調度控制管理、停送電工作流程管控、電力建設項目等風險性較大的作業事項列為重點檢查內容，針對專業性較強的檢查事項應聘請相關領域專家參與，嚴格開展執法檢查。
（七）區發展改革委。
1. 按照“三個必須”和“誰審批、誰監管”的原則，全面清理掌握全區光伏發電項目情況，切實開展監督檢查工作，指導光伏發電項目相關單位落實安全生產主體責任。
2. 督促光伏發電項目投資主體單位嚴格按照項目備案內容建設，認真落實安全生產管理相關要求，相關參建單位應具備國家規定的資質條件，使用的光伏產品應符合國家相關技術標準要求，確保項目本質安全。
（八）區安委辦
組織有關單位研究在綦投資光伏發電項目建設過程中和建成后運行的安全監管部門，報區政府審批。
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2023年11月22日
[1]《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721—1986）于1986年8月22日經國家標準局發布，1987年5月1日實施。
[2]《高壓電力用戶用電安全》（GB/T31989-2015)7.3.2：進行電氣作業，應有停電、驗電、裝設接地線、懸掛標識牌和裝設遮攔（圍欄）等保證安全的技術措施。
[3]《承裝（修、試）電力設施許可證管理辦法》（國家發展和改革委員會令第36號)第四條第一款：在中華人民共和國境內從事承裝、承修、承試電力設施活動的，應當按照本辦法的規定取得許可證。……
[4]《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款：生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；……
[5]《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款：……生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現問題的，應當及時督促整改。
[6]《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款：生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；……
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[7]重慶海塑建材有限公司《危險作業審批制度》二、危險作業審批：1.進行危險作業前，應由下達任務部門和具體執行部門（包括承包部門、個人）共同填寫“危險作業申請單”，報請領導批準后，方可施行。
[8] 重慶海塑建材有限公司《危險作業審批制度》二、危險作業審批：3.危險作業的部門應制定危險作業安全技術措施方案和應急救援預案，報請領導批準。
[9] 重慶海塑建材有限公司《危險作業審批制度》三、危險作業的實施：4.危險作業過程中實施部門應指定一名工作認真負責，有安全意識和豐富實踐經驗的人作為安全負責人，負責現場的安全監督。
[10]《承裝（修、試）電力設施許可證管理辦法》（國家發展和改革委員會令第36號)第四條第一款：……除國家能源局另有規定外，任何單位或者個人未取得許可證，不得從事承裝、承修、承試電力設施活動。
[11]《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項：組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。
[12] 《中華人民共和國安全生產法》第五十七條：從業人員在作業過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。
[13]《高壓電力用戶用電安全》（GB/T31989-2015)7.3.2：進行電氣作業，應有停電、驗電、裝設接地線、懸掛標識牌和裝設遮攔（圍欄）等保證安全的技術措施。
[14]《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二項、第五項：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（二）組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程； （五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；
[15]《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；
[16]《承裝（修、試）電力設施許可證管理辦法》（國家發展和改革委員會令第36號)第四條第一款：……除國家能源局另有規定外，任何單位或者個人未取得許可證，不得從事承裝、承修、承試電力設施活動。
[17]《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；
[18]《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；
[19]《承裝（修、試）電力設施許可證管理辦法》（國家發展和改革委員會令第36號)第四條第一款：在中華人民共和國境內從事承裝、承修、承試電力設施活動的，應當按照本辦法的規定取得許可證。……
[20]《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款：生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；……
[21]《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款：生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現問題的，應當及時督促整改。
[22] 《重慶市安全生產行政處罰裁量基準》（渝應急發〔2023〕43號）第九節生產安全事故板塊：備注：4.對生產安全事故負有責任的生產經營責任單位有以下行為之一的，應當從輕處罰：（1）積極處理事故善后，沒有造成不良社會影響的；（3）積極主動配合事故調查并及時推進事故隱患整改的；
[23]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條? 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；
[24]《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產規章制度、操作規程和生產安全事故應急救援預案；（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；（三）組織開展危險源辨識和評估，督促落實本單位重大危險源的安全管理措施；（四）組織或者參與本單位應急救援演練；（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為；（七）督促落實本單位安全生產整改措施。
[25] 《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款：工作范圍內發生生產安全事故，經查盡職盡責的，應當不予處分。
[26] 《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款：工作范圍內發生生產安全事故，經查盡職盡責的，應當不予處分。
綦江古南重慶海塑建材有限公司“10·7”一般觸電事故調查報告.doc
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