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2023年9月29日17時(shí)10分許，重慶市綦江區(qū)省道104線207km+800m打通鎮(zhèn)雙溪路段發(fā)生一起道路交通事故，造成2人死亡、6人受傷、3車受損，直接經(jīng)濟(jì)損失約290.81萬(wàn)元。重慶市綦江區(qū)公安局交通巡邏警察支隊(duì)（以下簡(jiǎn)稱區(qū)公安交巡警支隊(duì)）進(jìn)行了前期調(diào)查，出具了道路交通事故認(rèn)定書（第501000120230000086號(hào)），2023年11月16日將該事故移送區(qū)應(yīng)急局。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定，受區(qū)政府委托，區(qū)應(yīng)急局牽頭成立了由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、區(qū)公安局、區(qū)交通局、區(qū)總工會(huì)派員組成的綦江打通“9·29”一般道路交通事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)區(qū)檢察院參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)調(diào)查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、應(yīng)急處置、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失、事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，綦江打通“9·29”道路交通事故是一起因重慶市綦江區(qū)茂坤物流有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，渝D37876號(hào)重型半掛牽引車駕駛員牟*兵承擔(dān)事故全部責(zé)任的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況。

重慶市綦江區(qū)茂坤物流有限公司（以下簡(jiǎn)稱茂坤公司），系事故車輛掛靠單位，類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500222MA5UT70R1U，住所：重慶市綦江區(qū)文龍街道，注冊(cè)資本：貳百萬(wàn)元整，法定代表人：唐*堯，主要負(fù)責(zé)人：羅*翔（總經(jīng)理），成立時(shí)間：2017年9月19日，經(jīng)營(yíng)范圍：普通貨運(yùn)【取得相關(guān)許可后，在許可范圍內(nèi)從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】*；倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；貨物運(yùn)輸代理；代辦汽車過(guò)戶、年審；銷售：汽車、汽車配件、五金交電、建筑材料（不含危化品）、裝飾材料（不含危化品）、金屬材料（不含稀貴金屬）；裝卸搬運(yùn)服務(wù)*【以上經(jīng)營(yíng)范圍依法須批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】*。該單位已取得《道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證》，證號(hào)：渝交運(yùn)管許可字500222006731號(hào)，核發(fā)機(jī)關(guān)：重慶市綦江區(qū)交通局，有效期：2021年12月24日至2025年12月24日，經(jīng)營(yíng)范圍：貨物專用運(yùn)輸（集裝箱）、貨物專用運(yùn)輸（冷藏保鮮）、普通貨運(yùn)、貨物專用運(yùn)輸（罐式）。經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，該公司運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)資格合法有效。

（二）事故車輛情況。

1. 渝D37876號(hào)重型半掛牽引車，所有人：茂坤公司，注冊(cè)日期：2019年6月5日，檢驗(yàn)有效期至：2024年6月30日，車輛使用性質(zhì)：貨運(yùn)，品牌型號(hào)：東風(fēng)牌DFH4250A4，車輛識(shí)別代號(hào)：LGAG4DY32K9002207，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)碼：78909416，準(zhǔn)牽引總質(zhì)量40000kg，道路運(yùn)輸證號(hào)：500222099889。事前分別在中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司投保機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)（機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)100萬(wàn)、司機(jī)責(zé)任保險(xiǎn)5萬(wàn)），在華安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司投保了超額賠款再保險(xiǎn)（保額1000萬(wàn)元），保險(xiǎn)期至2024年7月12日止。

渝DZ065掛重型平板半掛車，所有人：茂坤公司，注冊(cè)日期：2019年6月5日，檢驗(yàn)有效期至：2024年6月30日, 車輛使用性質(zhì)：貨運(yùn)，總質(zhì)量40000kg，核定載質(zhì)量34000kg，道路運(yùn)輸證號(hào)：500222134903。

2019年6月，羅*華（實(shí)際車主）將自行出資購(gòu)買的渝D37876號(hào)重型半掛牽引車、渝DZ065掛重型平板半掛車掛靠在茂坤公司上戶經(jīng)營(yíng)，雙方已簽訂車輛掛靠合同，約定服務(wù)費(fèi)0.6萬(wàn)元/年。

2. 川A241QR小型普通客車，登記車主：劉*，登記住所：四川省成都市雙流區(qū)，車輛型號(hào)：CC6483AD03A，車輛使用性質(zhì)：非營(yíng)運(yùn)，初次登記日期：2020年8月17日，檢驗(yàn)有效期止：2024年8月31日。

3. 川G0K417小型轎車，登記車主：翁*英，登記住所：四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市草池鎮(zhèn)，車輛型號(hào)：FV7207FBDEG，車輛使用性質(zhì)：非營(yíng)運(yùn)，初次登記日期：2023年7月18日，檢驗(yàn)有效期止：2025年7月31日。

（三）事故車輛駕駛?cè)饲闆r。

1. 牟*兵，渝D37876重型半掛牽引車駕駛?cè)耍校瑵h族，35歲，戶籍地址：重慶市江津區(qū)，身份證號(hào)：500381**********11。駕駛證檔案編號(hào)：500101561896，準(zhǔn)駕車型：A2，有效期至2029年5月21日。道路運(yùn)輸從業(yè)資格證從業(yè)類別：J—貨運(yùn)，有效期至2024年11月1日。

2. 曾*碧，川G0K417小型轎車駕駛?cè)耍校瑵h族，41歲，戶籍地址：四川省成都市東部新區(qū)，身份證號(hào)：510223**********19。駕駛證檔案編號(hào)：510110318272，準(zhǔn)駕車型：C1，有效期至2033年1月23日。

3. 劉*，川A241QR小型普通客車駕駛?cè)耍校瑵h族，30歲，戶籍地址：重慶市綦江區(qū)，身份證號(hào)：500222**********19。駕駛證檔案編號(hào)：510106726257，準(zhǔn)駕車型：C1D，有效期至2029年7月1日。

（四）事故發(fā)生單位安全管理情況。

1. 安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況。茂坤公司法定代表人唐*堯因身體原因未參與本公司管理，任命羅*翔為總經(jīng)理，負(fù)責(zé)主持公司全面工作，公司下設(shè)安全科、綜合科、財(cái)務(wù)科，成立了以總經(jīng)理為組長(zhǎng)的安全領(lǐng)導(dǎo)小組，配備了1名安全管理人員。

2. 安全管理制度建立及落實(shí)情況。茂坤公司建立了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了車輛技術(shù)管理制度、從業(yè)人員安全管理制度、交通違法動(dòng)態(tài)信息處理和統(tǒng)計(jì)分析制度等18個(gè)安全管理制度和安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)操作規(guī)程。經(jīng)查，該公司未采取措施督促駕駛員嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)操作規(guī)程，車輛日常檢查維護(hù)由駕駛員自行負(fù)責(zé)，茂坤公司未采取有效措施嚴(yán)格督促駕駛員執(zhí)行車輛日常“三檢”規(guī)定[[1]]。

3. 隱患排查治理開(kāi)展情況。茂坤公司主要從事普通貨物運(yùn)輸，共有116臺(tái)車輛，均為掛靠經(jīng)營(yíng)。該公司制定了安全隱患周排查和月排查清單，安全科長(zhǎng)每周、總經(jīng)理每月帶隊(duì)開(kāi)展安全隱患排查，2023年1—9月，周排查共發(fā)現(xiàn)隱患130條、月排查共發(fā)現(xiàn)隱患26條，其中開(kāi)展路檢路查8次（8月未開(kāi)展路檢路查），隱患排查中曾發(fā)現(xiàn)駕駛員未按規(guī)定參加崗前安全培訓(xùn)和車輛衛(wèi)星定位動(dòng)態(tài)監(jiān)控裝置失效的情況，均已督促整改。

4. 安全教育培訓(xùn)情況。經(jīng)查，事故車輛駕駛員牟*兵未參加崗前安全教育和培訓(xùn)并經(jīng)考試合格。

5. 事故車輛二級(jí)維護(hù)情況。經(jīng)查，渝D37876號(hào)重型半掛牽引車、渝DZ065掛重型平板半掛車，距離事故發(fā)生最近的一次二級(jí)維護(hù)作業(yè)于2023年6月13日在位于重慶市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)廣陽(yáng)鎮(zhèn)銀湖村紫泥灣村民小組的經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)鑫友汽車修理廠進(jìn)行，該廠出具了質(zhì)量保證卡，經(jīng)檢測(cè)合格，準(zhǔn)予出廠。

6. 車輛動(dòng)態(tài)監(jiān)控情況。茂坤公司所屬車輛實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控業(yè)務(wù)整體委托給重慶網(wǎng)訊通安全技術(shù)咨詢服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱網(wǎng)訊通公司），每周由網(wǎng)訊通公司將車輛的超速、疲勞駕駛等違法行為和終端故障等情況向該公司反饋。經(jīng)查，渝D37876重型半掛牽引車在事故當(dāng)天無(wú)行駛軌跡記錄。

（五）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2023年9月29日，由任*艦（車主羅*華指定的車隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)）安排，牟*兵駕駛渝D37876重型半掛牽引車牽引渝DZ065掛重型平板半掛車，從綦江出發(fā)，到貴州省習(xí)水縣天合煤礦裝載了33.86噸煤炭，準(zhǔn)備運(yùn)輸至重慶旗能電鋁有限公司自備電廠。17時(shí)10分許，行駛至省道104線207 km+800m綦江區(qū)打通鎮(zhèn)雙溪路段時(shí)，車輛失控，與相對(duì)方向行駛由劉*駕駛的川A241QR小型普通客車擦掛后側(cè)翻，壓到相對(duì)方向由曾*碧駕駛的川G0K417小型轎車，造成牟*兵、曾*碧2人死亡、6名乘車人受傷以及車輛等受損。

（六）事故現(xiàn)場(chǎng)情況。

事故現(xiàn)場(chǎng)位于綦江區(qū)打通鎮(zhèn)雙溪路段急彎彎道內(nèi)，渝D37876號(hào)重型半掛牽引車和渝DZ065掛號(hào)重型平板半掛車側(cè)翻在道路邊緣，車頭朝趕水方向，車輛底盤朝彎道內(nèi)側(cè)，貨廂頂部朝彎道外側(cè)，現(xiàn)場(chǎng)可見(jiàn)煤炭散落并堆積在路面及彎道路外，因車頭與彎道外側(cè)混凝土護(hù)欄發(fā)生碰撞，駕駛室嚴(yán)重變形，貨廂壓在川G0K417小型轎車前部。川G0K417小型轎車位于道路外側(cè)，車頭朝打通方向，車身受損嚴(yán)重變形。川A241QR小型普通客車位于道路外側(cè)，車頭朝打通方向，右前輪和左后輪在道路邊溝內(nèi)懸空，右后輪位于邊溝外側(cè)，左前輪位于道路邊緣，車輛駕駛側(cè)擦刮損毀。

圖1 事故路段全景圖[[2]]

圖2 渝D37876重型半掛牽引車側(cè)翻過(guò)程圖[[3]]

圖3 渝D37876重型半掛牽引車事故現(xiàn)場(chǎng)圖

圖4 川A241QR小型普通客車事故現(xiàn)場(chǎng)圖

圖5 川G0K417小型轎車事故現(xiàn)場(chǎng)圖

（七）事故道路情況。

事故現(xiàn)場(chǎng)位于重慶市綦江區(qū)省道104線207km+800m綦江區(qū)打通鎮(zhèn)雙溪路段，歸屬區(qū)公安交巡警支隊(duì)打通公巡大隊(duì)管轄。道路呈南北走向，北往趕水鎮(zhèn)方向，南往打通鎮(zhèn)方向，雙向兩車道，道路中間有黃實(shí)線分割，瀝青路面，路面完好，干燥，視線良好，道路東側(cè)為山壁，西側(cè)是樹木。重慶市安心司法鑒定中心出具的司法鑒定意見(jiàn)書（渝安心鑒[2023]痕跡鑒字第721號(hào)）載明：事故路段往趕水鎮(zhèn)方向?yàn)橛肄D(zhuǎn)急彎彎道，入彎處半徑約為29.97m，彎道中部半徑約為25.25m，彎道為持續(xù)下坡，彎道道路由外彎往內(nèi)彎方向傾斜，渝D37876發(fā)生側(cè)翻區(qū)域縱向坡角約為1.4°（2.44%），超高橫坡角約為4.5°（7.87%）。

（八）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失。

1. 人員傷亡情況。

（1）死者牟*兵，渝D37876重型半掛牽引車駕駛?cè)耍校?35歲，漢族，身份證號(hào)碼：500381**********11，戶籍地址：重慶市江津區(qū)。

（2）死者曾*碧，川G0K417小型轎車駕駛?cè)耍校?41歲，漢族，身份證號(hào)碼：510223**********19，戶籍地址：四川省成都市東部新區(qū)。

（3）傷者劉*，川A241QR小型普通客車駕駛?cè)耍校?30歲，漢族，戶籍地址：重慶市綦江區(qū)，身份證號(hào)：500222**********19。事故中，軟組織損傷，在重慶市人民醫(yī)院門診檢查未治療。

（4）傷者曾*宇，川G0K417小型轎車搭乘人，男，12歲，漢族，戶籍地址：四川省成都市東部新區(qū)，身份證號(hào)：512081**********36。事故中，左肱骨干粉碎性骨折、左尺橈骨骨折、左側(cè)3—8肋骨骨折伴雙側(cè)第一肋骨骨折、左第二肋肋骨骨折、肺挫傷、縱膈積氣、左側(cè)創(chuàng)傷性胸腔積液、多處軟組織挫傷，2023年10月14日在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)治后出院。

（5）傷者劉*松，川A241QR小型普通客車搭乘人，男，2歲，漢族，戶籍地址：重慶市綦江區(qū)，身份證號(hào)：500222**********12。事故中，右側(cè)脛骨近端骨折，口部裂傷，創(chuàng)傷性牙脫位，右側(cè)眼瞼裂傷，2023年10月6日在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)治后出院。

（6）傷者陳*琴，川A241QR小型普通客車搭乘人，女，33歲，漢族，戶籍地址：重慶市綦江區(qū)，身份證號(hào)：500222**********26。事故中，軟組織損傷，在重慶市人民醫(yī)院門診檢查未治療。

（7）傷者何*芝，川A241QR小型普通客車搭乘人，女，54歲，漢族，戶籍地址：重慶市綦江區(qū)，身份證號(hào)：510223**********20。事故中，軟組織損傷，在區(qū)人民醫(yī)院門診檢查未治療。

（8）傷者何*敏，川A241QR小型普通客車搭乘人，女， 61歲，漢族，戶籍地址：貴州省習(xí)水縣，身份證號(hào)：522132**********26。事故中，軟組織損傷，在區(qū)人民醫(yī)院門診檢查未治療。

2. 直接經(jīng)濟(jì)損失。

按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721—1986）統(tǒng)計(jì)直接經(jīng)濟(jì)損失約290.81萬(wàn)元，如下：

（1）死者牟*兵，承保機(jī)構(gòu)估算理賠款約110萬(wàn)元。

（2）死者曾*碧，承保機(jī)構(gòu)估算理賠款約135萬(wàn)元。

（3）傷者曾*宇，醫(yī)療費(fèi)約5萬(wàn)元，傷殘賠償款約9.1萬(wàn)元。

（4）傷者劉*松，醫(yī)療費(fèi)約1.1萬(wàn)元。

（5）傷者劉*，門診檢查費(fèi)0.19萬(wàn)元。

（6）傷者陳*琴，門診檢查費(fèi)0.16萬(wàn)元。

（7）傷者何*芝，門診檢查費(fèi)0.12萬(wàn)元。

（8）傷者何*敏，門診檢查費(fèi)0.14萬(wàn)元。

（9）渝D37876號(hào)重型半掛牽引車、渝DZ065掛重型平板半掛車全損（報(bào)廢）價(jià)值約8萬(wàn)元。

（10）川G0K417小型轎車全損（報(bào)廢）價(jià)值約14萬(wàn)元。

（11）川A241QR小型普通客車維修費(fèi)約8萬(wàn)元。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況。

17時(shí)10分許，區(qū)公安局110接警中心接到川A241QR小型普通客車駕駛?cè)藙?報(bào)警稱“在綦江區(qū)打通鎮(zhèn)雙溪路段發(fā)生一起貨車側(cè)翻事故，具體傷勢(shì)不詳”。

18時(shí)許，區(qū)政府副區(qū)長(zhǎng)、區(qū)公安局局長(zhǎng)徐*，帶領(lǐng)公安、應(yīng)急、交通、消防、衛(wèi)生等部門相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指揮、參加應(yīng)急處置工作。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況。

17時(shí)20分許，川A241QR小型普通客車駕乘車人員先后乘坐其它車輛到打通醫(yī)院接受檢查治療。

17時(shí)28分許，區(qū)公安交巡警支隊(duì)打通公巡大隊(duì)民警和打通醫(yī)院120救護(hù)人員先后到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。

17時(shí)42分許，119救援人員和趕水醫(yī)院120救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

18時(shí)許，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)：渝D37876重型半掛牽引車駕駛員牟*兵和川G0K417小型轎車駕駛員曾*碧已無(wú)生命體征，宣布死亡。

20時(shí)許，川G0K417小型轎車乘車人曾*宇被救出。

20時(shí)30分許，趕水醫(yī)院120救護(hù)車將曾*宇送達(dá)趕水高速路口轉(zhuǎn)交區(qū)人民醫(yī)院120救護(hù)車。

21時(shí)30分許，牟*兵、曾*碧遺體先后從車內(nèi)抬出，由趕水醫(yī)院和打通醫(yī)院120救護(hù)車分別送至區(qū)殯儀館存放。

23時(shí)30分許，事故路段恢復(fù)正常交通秩序。

（三）醫(yī)療救治和善后情況。

2023年9月30日，茂坤公司和渝D37876重型半掛牽引車車主羅開(kāi)華分別向死者牟*兵、曾*碧家屬支付6萬(wàn)元喪葬費(fèi)，因死者家屬對(duì)承保機(jī)構(gòu)理賠款項(xiàng)存有異議，已啟動(dòng)民事訴訟程序，死者遺體分別于2023年10月4日、11月11日火化。傷者曾*宇、劉*松已經(jīng)醫(yī)治出院。目前，死傷者家屬情緒穩(wěn)定，事故善后處置總體平穩(wěn)有序，無(wú)重大輿情發(fā)生，未引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定因素。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估。

事故發(fā)生后，應(yīng)急響應(yīng)、應(yīng)急組織、現(xiàn)場(chǎng)救援處置工作及時(shí)、有序，未引發(fā)次生事故。

三、事故原因分析

事故直接原因是：渝D37876重型半掛牽引車、渝DZ065掛重型平板半掛車駕駛?cè)四?兵駕駛不符合安全技術(shù)條件的車輛上路行駛，行駛到事發(fā)持續(xù)下坡路段時(shí)操作不當(dāng)。

（一）直接原因分析。

經(jīng)《重慶市綦江區(qū)公安局交通巡邏警察支隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書》（第501000120230000086號(hào)）認(rèn)定：牟*兵駕駛機(jī)件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)動(dòng)車行駛至事發(fā)路段，未按照操作規(guī)范安全駕駛，牟*兵承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。劉*、曾*碧、曾*宇、陳*琴、何*芝、劉*松不承擔(dān)事故責(zé)任。

（二）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況。

1. 《重慶市安心司法鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書》（渝安心鑒[2023]車檢鑒字第1900號(hào)）證實(shí)：①渝D37876重型半掛牽引車，事發(fā)前傳動(dòng)、行駛和轉(zhuǎn)向系統(tǒng)性能有效，制動(dòng)系統(tǒng)未能滿足GB7258—2017《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》第7.2.1款的規(guī)定。②渝DZ065掛重型平板半掛車，制動(dòng)系統(tǒng)性能有效，行駛系統(tǒng)中輪胎未能滿足GB7258—2017《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》第9.1.6款的規(guī)定。鑒定查明：牽引車第二軸右側(cè)制動(dòng)蹄片已磨至鉚釘，第三軸右側(cè)制動(dòng)蹄片偏薄，致制動(dòng)力下降。半掛車第二軸左、右側(cè)輪胎胎面磨損，暴露出輪胎簾布層。

2. 《重慶市安心司法鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書》（渝安心鑒[2023]車檢鑒字第1901號(hào)）證實(shí)：川A241QR小型普通客車，事發(fā)前行駛、傳動(dòng)、轉(zhuǎn)向和制動(dòng)系統(tǒng)性能有效。

3. 《重慶市安心司法鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書》（渝安心鑒[2023]車檢鑒字第1902號(hào)）證實(shí)：川G0K417小型轎車，事發(fā)前行駛、傳動(dòng)、轉(zhuǎn)向和制動(dòng)系統(tǒng)性能有效。

4. 《重慶市安心司法鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書》（渝安心鑒[2023]車速鑒字第722號(hào)）證實(shí)：事發(fā)前，渝D37876重型半掛牽引車牽引渝DZ065掛重型平板半掛車行駛經(jīng)過(guò)打通觀景臺(tái)岔路口（事故地點(diǎn)后方）的行駛速度應(yīng)為45km/h。事發(fā)時(shí)，該車的行駛速度應(yīng)為53 km/h。

5. 《重慶市安心司法鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書》（渝安心鑒[2023]痕綜鑒字第721號(hào)）證實(shí)：事發(fā)時(shí)，渝D37876重型半掛牽引車、渝DZ065掛重型平板半掛車在接近滿載且裝載物與貨箱欄板上端基本齊平狀態(tài)下質(zhì)心較高，前、后輪制動(dòng)力不均，且在其車速超過(guò)了進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)右轉(zhuǎn)急彎彎道段的安全過(guò)彎臨界速度狀態(tài)下，往右轉(zhuǎn)彎過(guò)急，共同導(dǎo)致其車身往左側(cè)側(cè)傾并最終往左側(cè)發(fā)生側(cè)翻。鑒定查明：①臨近事故發(fā)生時(shí)，該車駕駛員轉(zhuǎn)彎過(guò)急（猛打方向盤），轉(zhuǎn)彎半徑變小，離心力增大，致車輛往左側(cè)發(fā)生側(cè)傾，最終導(dǎo)致車輛側(cè)翻。在該過(guò)程中，若駕駛員采取緊急制動(dòng)措施，不但不能將車停住，反而會(huì)加劇車輛側(cè)滑和側(cè)翻。②事發(fā)時(shí)，該車接近滿載狀態(tài)下質(zhì)量較大，并位于持續(xù)下坡路段，在車輛制動(dòng)時(shí)慣性很大，制動(dòng)距離勢(shì)必要增加。且該車前、后輪制動(dòng)力不均，在車輛打方向或制動(dòng)時(shí)極易導(dǎo)致車輛發(fā)生側(cè)滑，增加側(cè)翻的危險(xiǎn)。③該車在駛過(guò)打通觀景臺(tái)岔路口（事故地點(diǎn)后方）至事故現(xiàn)場(chǎng)的過(guò)程中，其行駛速度應(yīng)呈逐漸遞增的趨勢(shì)。④該車以53 km/h的行駛速度右轉(zhuǎn)駛?cè)氍F(xiàn)場(chǎng)的右轉(zhuǎn)彎彎道，理論計(jì)算上車速超過(guò)了不往左側(cè)發(fā)生側(cè)翻的臨界值，會(huì)造成車輛側(cè)翻。

6. 《重慶市綦江區(qū)公安局物證鑒定所鑒定書》（綦公鑒病理[2023]36號(hào)、37號(hào)）證實(shí)：曾*碧符合胸腹強(qiáng)臟器損傷死亡；牟*兵符合顱腦損傷死亡。

7. 《重慶市公安局物證鑒定中心檢驗(yàn)報(bào)告檢驗(yàn)報(bào)告》（渝公鑒乙醇[2023]36822號(hào)）證實(shí)：送檢的牟*兵、曾*碧心血樣本中未檢出乙醇。

8. 《重慶市綦江區(qū)公安局禁毒支隊(duì)情況說(shuō)明》證實(shí)：經(jīng)對(duì)牟*兵、曾*碧毛發(fā)樣本進(jìn)行檢測(cè)，甲基安非他明、嗎啡結(jié)果為陰性。

（三）其他可能因素排除。

通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢驗(yàn)鑒定、調(diào)查詢問(wèn)和事故現(xiàn)場(chǎng)視頻資料分析，本次事故可以排除酒駕、毒駕、人為故意傷害、道路設(shè)施環(huán)境以及突發(fā)災(zāi)害等因素影響。

（四）間接原因分析。

茂坤公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，主要表現(xiàn)為：

1. 未對(duì)事故車輛駕駛?cè)四?兵開(kāi)展崗前安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

2. 未嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故貨車制動(dòng)力下降的安全隱患。

3. 主要負(fù)責(zé)人羅*翔未落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未督促本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

四、相關(guān)部門監(jiān)管履職情況

（一）區(qū)道路運(yùn)輸事務(wù)中心。

根據(jù)《中共重慶市綦江區(qū)委機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)關(guān)于調(diào)整區(qū)交通局所屬事業(yè)單位機(jī)構(gòu)編制事項(xiàng)的通知》（綦委編〔2020〕13號(hào)）規(guī)定，該單位承擔(dān)道路運(yùn)輸管理相關(guān)輔助性、事務(wù)性、技術(shù)性等具體工作。

經(jīng)查，2023年1—8月該單位主要開(kāi)展以下工作：1. 強(qiáng)化“兩類人員”管理。指導(dǎo)運(yùn)輸企業(yè)安全負(fù)責(zé)人及安全管理人員及時(shí)通過(guò)考核并備案，委托第三方培訓(xùn)機(jī)構(gòu)分批次對(duì)轄區(qū)1268名“兩類人員”進(jìn)行全覆蓋年度培訓(xùn)考核，對(duì)發(fā)生事故存在責(zé)任的兩類人員注銷合格證。2. 深入開(kāi)展指導(dǎo)服務(wù)。按照《2023年道路運(yùn)輸安全生產(chǎn)指導(dǎo)計(jì)劃》（綦道運(yùn)〔2023〕19號(hào)），指導(dǎo)企業(yè)172戶次，發(fā)現(xiàn)一般安全隱患307件，均督促企業(yè)限期整改，發(fā)現(xiàn)4起違法違規(guī)行為抄告區(qū)交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊(duì)。其中，指導(dǎo)從事二級(jí)維護(hù)的維修企業(yè)8戶次，發(fā)現(xiàn)隱患18個(gè)，均督促企業(yè)進(jìn)行了整改。利用視頻監(jiān)控對(duì)全區(qū)8家維修企業(yè)開(kāi)展二級(jí)維護(hù)作業(yè)抽查180余輛次，召開(kāi)約談會(huì)2次，未發(fā)現(xiàn)弄虛作假、虛開(kāi)合格證等違規(guī)違法行為。8月25日對(duì)茂坤公司開(kāi)展指導(dǎo)服務(wù)，發(fā)現(xiàn)2個(gè)問(wèn)題，均已限期整改完畢。3. 深化動(dòng)態(tài)運(yùn)行數(shù)據(jù)運(yùn)用，通過(guò)10項(xiàng)安全指標(biāo)排名，對(duì)排名靠前的安全風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)問(wèn)題貨運(yùn)企業(yè)開(kāi)展5次專項(xiàng)約談（209戶次）。4. 及時(shí)清退不符合安全標(biāo)準(zhǔn)車輛。注銷超期年審車輛724輛。

（二）區(qū)交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊(duì)。

根據(jù)《中共重慶市綦江區(qū)委機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)關(guān)于重慶市綦江區(qū)交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊(duì)機(jī)構(gòu)編制事項(xiàng)的通知》（綦委編〔2019〕109號(hào)）規(guī)定，該單位以區(qū)交通局的名義，統(tǒng)一行使交通運(yùn)輸領(lǐng)域行政處罰權(quán)及與之相關(guān)的行政檢查、行政強(qiáng)制權(quán)等執(zhí)法職能。

經(jīng)查，2023年1—8月該單位主要開(kāi)展以下工作：1. 按照《重慶市綦江區(qū)交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊(duì)關(guān)于印發(fā)2023年交通運(yùn)輸安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查計(jì)劃的通知》（綦交執(zhí)發(fā)〔2023〕49號(hào)），累計(jì)檢查企業(yè)347次，查處違法行為287起，罰款34.42萬(wàn)元，吊銷各類證照15起，責(zé)令停業(yè)整頓1起。其中，對(duì)全區(qū)8家從事二級(jí)維護(hù)的維修企業(yè)開(kāi)展執(zhí)法檢查25次，發(fā)現(xiàn)隱患32起，已督促整改。查處未按規(guī)定周期和頻次進(jìn)行檢驗(yàn)檢測(cè)車輛19起，罰款19000元。分別于3月9日、8月29日對(duì)茂坤公司開(kāi)展了執(zhí)法檢查，查處該單位2起未按規(guī)定維護(hù)道路運(yùn)輸車輛的違法行為，共計(jì)罰款2000元（綦交執(zhí)罰〔2023〕1110600051號(hào)、綦交執(zhí)罰〔2023〕11009001109號(hào)）。

（三）區(qū)公安交巡警支隊(duì)。

根據(jù)《中共重慶市綦江區(qū)委機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)關(guān)于調(diào)整區(qū)公安局內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和派出機(jī)構(gòu)設(shè)置的批復(fù)》（綦委編〔2022〕26號(hào)）規(guī)定，該單位負(fù)責(zé)交通管理工作，維護(hù)道路交通安全、道路交通秩序，依法查處道路交通違法犯罪行為、處理交通事故，機(jī)動(dòng)車（不含拖拉機(jī)）登記、機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)合格標(biāo)志核發(fā)和駕駛?cè)丝荚嚢l(fā)證工作。

經(jīng)查，2023年1—8月該單位主要開(kāi)展以下工作：1. 推進(jìn)道路交通事故隱患排查整治。先后12次牽頭組織有關(guān)部門對(duì)27起亡人事故逐一開(kāi)展“一案一查”，發(fā)現(xiàn)整改道路隱患10處，整改率100%；排查治理完成378處事故多發(fā)、隱患突出高風(fēng)險(xiǎn)路段；牽頭組織有關(guān)街鎮(zhèn)及區(qū)交通局完成了247處路側(cè)護(hù)欄缺口和農(nóng)村公路陡坡隱患排查治理；牽頭督導(dǎo)檢查“兩客一危”企業(yè)54家次、普通貨運(yùn)企業(yè)508家次，警示約談高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)414家次，處罰違規(guī)貨運(yùn)企業(yè)15家。2. 狠抓摩托車低速電動(dòng)車源頭治理。摸排全區(qū)摩托車低速電動(dòng)車17429輛，平均守法率達(dá)85%，發(fā)生涉摩一般道路交通事故數(shù)、亡人數(shù)分別同比下降15.38%、66.67%。3. 加大路面執(zhí)法檢查的密度和力度。目前，共查處各類交通違法28.56萬(wàn)件（其中農(nóng)村地區(qū)5.5萬(wàn)件，占全部違法的19.26%），同比23.20萬(wàn)件上升23.09%。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員。

牟*兵，渝D37876重型半掛牽引車、渝DZ065掛重型平板半掛車駕駛?cè)耍{駛機(jī)件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)動(dòng)車行駛至事發(fā)路段，未按照操作規(guī)范安全駕駛，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第二十一條[[4]]、第二十二條第一款[[5]]的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于本人已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的人員。

羅*翔，重慶市綦江區(qū)茂坤物流有限公司總經(jīng)理，該單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未督促本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項(xiàng)、第五項(xiàng)[[6]]的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)[[7]]的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局對(duì)羅*翔處2022年年收入9萬(wàn)元的百分之四十即3.6萬(wàn)元罰款的行政處罰。

（三）建議給予行政處罰的單位。

重慶市綦江區(qū)茂坤物流有限公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，一是未對(duì)事故責(zé)任車輛駕駛?cè)四?兵開(kāi)展崗前安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；二是未嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除渝D37876重型半掛牽引車、渝DZ065掛重型平板半掛車存在不符合機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求的安全隱患。其情形違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款[[8]]、第四十一條第二款[[9]]的規(guī)定，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。因該單位積極處理事故善后，積極主動(dòng)配合事故調(diào)查并及時(shí)推進(jìn)事故隱患整改，符合《重慶市安全生產(chǎn)行政處罰裁量基準(zhǔn)》（渝應(yīng)急發(fā)〔2023〕43號(hào)）第九節(jié)生產(chǎn)安全事故板塊[[10]]規(guī)定的兩個(gè)從輕情節(jié)，且不具有從重情節(jié)，應(yīng)當(dāng)從輕處罰。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)[[11]]和《重慶市安全生產(chǎn)行政處罰裁量基準(zhǔn)》（渝應(yīng)急發(fā)〔2023〕43號(hào)）9.1一般生產(chǎn)安全事故行政處罰基準(zhǔn)的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局對(duì)重慶市綦江區(qū)茂坤物流有限公司處55萬(wàn)元罰款的行政處罰。

六、建議不予追究責(zé)任的單位

經(jīng)查，區(qū)道路運(yùn)輸事務(wù)中心、區(qū)交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊(duì)、區(qū)公安交巡警支隊(duì)履行了安全監(jiān)管職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)存在失職瀆職行為。事故調(diào)查組認(rèn)定，上述單位對(duì)本次事故發(fā)生不負(fù)有責(zé)任，按照《重慶市安全生產(chǎn)行政責(zé)任追究暫行規(guī)定》第三十五條第二款[[12]]的規(guī)定，建議不予追究。

七、事故暴露的主要問(wèn)題

（一）全區(qū)貨運(yùn)企業(yè)車輛掛靠經(jīng)營(yíng)占比特別突出。

1. 從企業(yè)數(shù)量看，全區(qū)現(xiàn)有貨運(yùn)企業(yè)630家，其中：承接貨運(yùn)車輛掛靠經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的企業(yè)有569家，占比90.3%；無(wú)貨運(yùn)車輛掛靠經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的企業(yè)有61家，占比9.7%。2. 從車輛數(shù)量看，全區(qū)現(xiàn)有注冊(cè)登記的貨運(yùn)車輛共計(jì)31552臺(tái)，其中：掛靠貨運(yùn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)車輛28579臺(tái)，占比90.5%；貨運(yùn)企業(yè)自主經(jīng)營(yíng)車輛2771臺(tái)（含危化品運(yùn)輸車輛337臺(tái)），占比8.7%；個(gè)體業(yè)戶經(jīng)營(yíng)車輛202臺(tái)，占比0.8%。綜上，全區(qū)貨運(yùn)車輛主要以掛靠經(jīng)營(yíng)方式為主。

（二）貨運(yùn)企業(yè)對(duì)掛靠經(jīng)營(yíng)車輛安全管控嚴(yán)重虛化。

通過(guò)對(duì)近年來(lái)發(fā)生的道路運(yùn)輸生產(chǎn)安全事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通常情況下，貨運(yùn)車輛存在實(shí)際車主和名義車主不一致的情形。掛靠人作為車輛的實(shí)際出資人，將其購(gòu)買的車輛掛靠給貨運(yùn)企業(yè)，因此，貨運(yùn)企業(yè)對(duì)掛靠車輛享有名義上的所有權(quán)，而掛靠人借助貨運(yùn)企業(yè)的名義取得車輛運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)權(quán)，貨運(yùn)企業(yè)收取掛靠車輛定量的管理費(fèi)用。實(shí)際工作中，貨運(yùn)企業(yè)對(duì)所屬掛靠車輛的安全管理往往僅限于督促車輛按時(shí)開(kāi)展二級(jí)維護(hù)、督促駕駛員及時(shí)參加線上安全培訓(xùn)、定期在城區(qū)附近開(kāi)展路檢路查，而對(duì)駕駛員入職、操作規(guī)程執(zhí)行、安全駕駛考核獎(jiǎng)懲、車輛技術(shù)狀況管控等具體管控工作松散、弱化，無(wú)實(shí)質(zhì)性管控措施，制定的安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程未能真正落實(shí)落地。掛靠車輛的安全技術(shù)條件實(shí)質(zhì)由實(shí)際車主自行管理，駕駛員由實(shí)際車主自行聘用，發(fā)放薪酬，而實(shí)際車主并不承擔(dān)其安全管理行為的法律責(zé)任。

八、事故整改和防范措施

（一）重慶市綦江區(qū)茂坤物流有限公司。

1. 召開(kāi)事故警示會(huì)，對(duì)本單位全體駕駛員進(jìn)行事故警示教育，深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

2. 加強(qiáng)對(duì)本單位駕駛員的安全教育培訓(xùn)。從操作規(guī)程和安全意識(shí)方面著手，加強(qiáng)培訓(xùn)效果日常動(dòng)態(tài)抽查，切實(shí)增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意識(shí)，規(guī)范從業(yè)人員操作行為。

3. 強(qiáng)化隱患排查治理。進(jìn)一步強(qiáng)化車輛的安全管理，加強(qiáng)隱患排查并及時(shí)落實(shí)整改或督促駕駛員整改，確保車輛技術(shù)狀況良好，堅(jiān)決杜絕“帶病車”上路，切實(shí)從源頭上消除安全隱患。

（二）區(qū)道路運(yùn)輸事務(wù)中心。

1. 將本次事故情況向轄區(qū)道路運(yùn)輸企業(yè)進(jìn)行通報(bào)，督促重慶市綦江區(qū)茂坤物流有限公司召開(kāi)事故分析會(huì)，對(duì)該單位全體駕駛員進(jìn)行事故警示教育，深刻汲取事故教訓(xùn)。

2. 按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，加大對(duì)道路運(yùn)輸企業(yè)的技術(shù)指導(dǎo)力度，定期對(duì)轄區(qū)企業(yè)開(kāi)展交通安全警示教育，嚴(yán)格檢查駕駛員安全教育和培訓(xùn)執(zhí)行情況，提升道路運(yùn)輸企業(yè)和駕駛員的交通安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。

3. 進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)貨運(yùn)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、落實(shí)各項(xiàng)安全工作措施的督促和指導(dǎo)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)研判和管控，切實(shí)開(kāi)展安全事故隱患排查治理工作，有效遏制道路交通事故發(fā)生。

4. 強(qiáng)化掛靠經(jīng)營(yíng)模式的安全管理，積極推進(jìn)管理體制改革創(chuàng)新。積極指導(dǎo)區(qū)道路運(yùn)輸協(xié)會(huì)，充分發(fā)揮行業(yè)自律作用，探索建立有利于提升貨運(yùn)企業(yè)安全管控力度的駕駛員入職管理和薪酬發(fā)放制度，推動(dòng)建立并落實(shí)掛靠車輛實(shí)際車主的安全生產(chǎn)責(zé)任制，優(yōu)化駕駛員安全培訓(xùn)考核制度，結(jié)合行業(yè)實(shí)際特點(diǎn)強(qiáng)化線下安全培訓(xùn)考核。建立健全駕駛員嚴(yán)重違章行為聯(lián)合懲戒制度和行業(yè)準(zhǔn)入門檻，不斷督促駕駛員增強(qiáng)安全行車意識(shí)，提高安全駕駛技能。

（三）區(qū)交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊(duì)。

1. 加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)貨運(yùn)企業(yè)的日常監(jiān)督檢查，加大路面執(zhí)法檢查力度，嚴(yán)厲查處貨運(yùn)企業(yè)車輛安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)符合性及違法行為。

2. 強(qiáng)化安全監(jiān)管責(zé)任，督促運(yùn)輸企業(yè)按規(guī)定開(kāi)展車輛維護(hù)和檢查，要將駕駛員執(zhí)行車輛檢查情況作為重要檢查內(nèi)容，嚴(yán)格查處運(yùn)輸車輛不符合安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)上路行駛的違法行為。

3. 通過(guò)嚴(yán)格的執(zhí)法處罰，倒逼運(yùn)輸企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步完善并落實(shí)各類安全管理制度，加大對(duì)車輛駕駛員的教育培訓(xùn)和日常安全管理力度，從源頭上減少事故的發(fā)生。

（四）區(qū)公安交巡警支隊(duì)。

1. 加強(qiáng)路面執(zhí)法檢查。重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)路段要提高路面見(jiàn)警率和管事率，嚴(yán)查客車、摩托車、貨車“三超”違法行為。

2. 加大客貨運(yùn)車輛交通違法管控力度。加大對(duì)客貨運(yùn)車輛超員、超載、超速、疲勞駕駛、違法超車、越線行駛等交通違法行為的管控力度，持續(xù)改善道路交通安全環(huán)境。

3. 加大交通安全宣傳警示提示。充分利用各類媒體開(kāi)展集中宣傳，曝光嚴(yán)重違法和典型事故案例，加大交通安全宣傳警示提示。

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綦江打通“9·29”一般道路交通事故調(diào)查組

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