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[ 索引號 ] 11500222MB1603532R/2024-00108 [ 發文字號 ]
[ 主題分類 ] 市場監管、安全生產監管 [ 體裁分類 ] 其他
[ 發布機構 ] 綦江區應急局 [ 有效性 ]
[ 成文日期 ] 2024-09-06 [ 發布日期 ] 2024-09-06

綦江打通綦江廣創建材有限責任公司 “6·23”一般窒息事故調查報告


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20246231045分許,綦江廣創建材有限責任公司作業人員對石粉儲料倉進行清倉疏堵作業過程中,發生一起一般窒息事故,造成1人死亡,直接經濟損失118.4萬元。

按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《重慶市安全生產條例》等法律法規的規定,受區政府委托,區應急局牽頭成立了由區公安局、區總工會、打通鎮政府等單位派員組成的綦江打通綦江廣創建材有限責任公司“6·23”一般窒息事故調查組(以下簡稱事故調查組),并邀請區紀委監委和區檢察院派員參加。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證和綜合分析,查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位、責任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議。

經調查認定,綦江打通綦江廣創建材有限責任公司“6·23”一般窒息事故是一起因企業安全生產主體責任落實不到位、現場作業人員違章作業導致的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

(一)事故發生單位概況。

單位名稱:綦江廣創建材有限責任公司(以下簡稱“廣創建材公司”),統一社會信用代碼91500222660856875N,類型:有限責任公司(自然人獨資),住所:重慶市綦江區打通鎮,法定代表人:吳*昌,注冊資本:50萬元,成立日期:2007410日,經營范圍:銷售脫硫石粉、水泥制品、機電設備及配件、百貨、鋼材、五金等;加工銷售石粉(不含開采)、石灰(不含開采)、電線電纜、礦山機械配件等。

因受市場影響,該單位今年以來生產量大幅縮減,石粉加工呈間斷不連續狀態,每月生產作業約35天,生產現場作業人員共有2人,其中:黃*負責駕駛裝載機裝載轉運石粉,袁*貴(事故死者)負責石粉加工生產。

(二)事故發生單位安全生產管理情況。

1.安全生產管理機構設置情況:廣創建材公司現有員工5人:法定代表人兼總經理:吳*昌、安全生產管理人員:石*容、賬務會計:夏*瓊、生產現場作業人員:黃*、袁*貴,該單位未設置安全生產管理機構,以上人員分工均為總經理吳*昌口頭安排,無書面任命文件。

2. 安全生產管理制度建立及落實情況:廣創建材公司建立了《事故隱患排查治理制度》《危險作業審批制度》《生產現場安全管理制度》《有限空間作業安全責任制度》等24個安全管理制度,制定了破碎機、裝載機等安全操作規程。但制度中所涉及的生產部、安全環保部、班組長等,廣創建材公司實際并未對應成立相應的機構或任命相應的人員;《危險作業審批制度》、《生產現場安全管理制度》和《有限空間作業安全責任制度》等制度未落實執行。

3. 現場安全生產管理情況:廣創建材公司因銷售不穩定,每次生產作業的具體時間、工作量、現場作業組織均由裝載機駕駛員黃*和破碎工袁*貴商量后自行確定,公司沒有明確現場作業的負責人,也沒有實時掌握現場作業動態情況。

4. 安全生產教育培訓情況:廣創建材公司制定了《安全教育培訓管理制度》《2024年度安全教育培訓計劃》,按照計劃每月組織從業人員集中開展一次安全培訓,培訓時長為12小時,但未對本公司《危險作業審批制度》、《有限空間作業安全責任制》進行教育培訓。該單位對袁*貴開展了崗前安全教育培訓。

(三)事故發生經過。

20246238時許,因客戶來廠區購買石粉,袁*貴打開石粉儲料倉卸料口,發現卸料口內因石粉受潮板結堵塞,不能正常卸料;10時許,黃*駕駛裝載機、袁*貴使用鐵釬和鐵錘對堵塞的卸料口進行疏通;1030分許,卸料口少量石粉陸續被排出,但石粉儲料倉內的石粉仍不能正常排出。隨后,袁*貴攜帶安全帶、木梯和吊帶,與黃*共同到達石粉儲料倉上口,袁*貴打開石粉儲料倉上口蓋板,用吊帶將木梯捆綁下放至料倉內,吊帶另一端固定在料倉上口附近的鐵梯上,袁*貴穿戴安全帶后,攜帶了鋼釬和掏耙通過木梯下行進入到石粉儲料倉內,站在倉內堆積的石粉上進行清倉疏堵作業,黃*在料倉上口旁觀察。約10分鐘后,因清倉作業需要,袁*貴叫黃*去拿距離料倉上口約兩米處的鐵錘,突然料倉內傳出異響,黃*發現倉內堆積的石粉已經坍塌并伴有揚塵,黃*隨即呼叫人員開展救援。

(四)事故現場情況。

事故現場位于廣創建材公司成品石粉儲料倉,該儲料倉為混凝土構筑,倉頂為混凝土水平澆筑,倉內設有隔墻分離,將倉體分隔為東側和西側,東西兩側倉頂部均緊靠隔墻設置有一正方形孔洞,邊長約0.6m。西側倉倉頂孔洞南側地面設置有上行鐵質步梯;東側倉孔洞附近地面有橙色綁帶和黃色穿戴式安全帶,倉內有一木梯靠隔墻豎放,梯腳懸空無支撐,木梯完好無損,其上部有綠色吊帶系掛,綠色吊帶另一端掛在倉口旁邊鐵質步梯上,倉內光線暗淡,南側倉壁上有塊狀粘結石粉,倉底未見松散石粉堆積,平放有一根鐵釬和一個掏耙,東西兩側倉底各有一個漏斗形卸料口,卸料口斷面為正方形,邊長約0.45m,卸料口至倉頂高度約6m。東側卸料口完好,處于關閉狀態;西側卸料口調節擋板完全打開,已翻轉變形。卸料口下方地面有石粉堆積,堆積體上部呈錐形自然堆積狀,體積約10m3

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1 ?綦江廣創建材有限責任公司成品石粉儲料倉頂部俯視全景圖

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2? 涉事石粉儲料倉排出的石粉

??? (五)人員傷亡和直接經濟損失情況。

1. 人員傷亡情況。

本次事故造成1人死亡死者袁*貴,男,漢族,現年52,身份證號510223**********16,戶籍地址:綦江區打通鎮。事發時系廣創建材公司破碎工。

2. 直接經濟損失。

根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB67211986[[1]],經統計:死者喪葬補助金及一次性工亡補助金108.4萬元,一次性困難補助金或慰問金10萬元,合計118.4萬元。????????

二、事故現場應急處置情況

(一)事故信息接報情況。

事故發生后,廣創建材公司、打通鎮政府分別報告了事故情況。

(二)事故現場應急處置情況。

20246231045分許,裝載機駕駛員黃*發現在石粉料倉內作業的袁*貴被坍塌的石粉掩埋,大聲呼救;

1047分許,臨時維修工杜*友進入石粉料倉內施救,黃*、羅*全(購買石粉客戶)在料倉卸料口下方施救;

1058分許,石*容撥打120急救電話;

1110分許,現場人員將袁*貴從石粉儲料倉內救出,并立即對其開展胸外按壓和人工呼吸等急救措施;同時石*容再次通知廣創建材公司會計夏*瓊聯系120急救出診;

1115分許,重慶松藻煤電有限責任公司總醫院120救護車輛到達事故現場并開展搶救;

1145分許,經現場搶救無效,醫務人員當場宣布袁*貴死亡。

(三)善后處理情況。

?2024624日,廣創建材公司與死者家屬簽訂了工亡賠償協議,約定向死者家屬支付喪葬補助金、一次性工亡補助金、一次性困難補助金等合計約118.4萬元。625日已支50萬元,剩余68.4萬元待綦江區工傷保險基金審核發放后支付。死者遺體于2024626日安葬。事故善后處置期間,總體平穩有序,死者家屬情緒穩定,無重大輿情發生,未引發社會不穩定因素。

(四)事故應急處置評估。

事故發生后,應急響應、應急組織、現場救援處置工作及時、有序,未引發次生事故。

三、事故原因分析

事故直接原因是:袁*貴在未落實有限空間作業安全措施的情況下,擅自進入石粉儲料倉進行清倉疏堵作業,且未將自身穿戴的安全帶系繩與周邊物體進行固定,因作業過程中倉內突發石粉坍塌,導致其墜落卡在料倉底部卸料口,被石粉掩埋窒息死亡。

(一)直接原因分析。

1. 清倉作業前未落實安全措施。經查,袁*貴穿系安全帶后攜帶工具直接進入到石粉儲料倉內進行清倉作業,未采取防止倉內石粉坍塌掩埋等安全防護措施,導致自身被坍塌的石粉掩埋窒息死亡。

2. 未正確使用安全帶。經查,救援過程中發現袁*貴穿戴的安全帶完好無損,且另一端系繩未固定,料倉內唯一可供安全帶固定的木梯完好無損。綜上說明,袁*貴在作業時,未對自身穿戴的安全帶進行有效固定,導致其在石粉坍塌時墜落至倉底卸料口。

(二)其它可能因素排除。

通過事故現場勘驗、調查詢問及監控錄像等分析,可以排除設備設施故障、人為故意、突發災害因素等影響。

(三)管理原因分析。

綦江廣創建材有限責任公司,作為本次涉事有限空間作業所屬生產經營單位,未落實安全生產主體責任,對事故發生負有管理責任,主要表現為:

1. 有限空間作業安全意識淡薄,導致安全管理嚴重缺失。經查,該單位主要負責人、安全生產管理人員及從業人員均不知曉涉事的石粉儲料倉系有限空間,且該單位未對有限空間進行辨識,未建立有限空間管理臺賬[[2]];未在有限空間出入口等醒目位置設置明顯的安全警示標志[[3]]

2. 未督促從業人員執行本單位安全生產規章制度。經查,雖然該單位制定了《危險作業審批管理制度》[[4]]和《有限空間作業安全生產責任制》,但在涉事作業前,針對從業人員存在的未填寫危險作業申請單,未制定危險作業安全技術措施方案和應急救援預案,未報請本單位領導批準等行為,該單位未督促從業人員執行本單位制定的有限空間作業安全管理制度。

3. 現場安全管理明顯缺位,未采取措施及時發現并消除事故隱患。經查,近年來,受市場行情不利影響,該單位生產作業時間不穩定,現場生產作業均由2名固定的作業人員自行安排實施,該單位未明確作業現場負責人,未對作業過程進行監督管控,未采取技術和管理措施及時發現并消除袁*貴在未落實有限空間作業安全措施的情況下,違規進行有限空間作業的重大事故隱患[[5]]。

五、相關職能部門安全履職調查概況

(一)區應急管理局。

根據《中共重慶市綦江區委辦公室重慶市綦江區人民政府辦公室關于印發綦江區安全生產與自然災害防治職責清單的通知》(〔2019〕—35)規定,該單位負責統籌冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織、煙草、商貿八大行業(簡稱工貿八大行業)安全生產工作;制定安全生產年度監督檢查計劃,依法監督檢查工貿八大行業重點生產經營單位貫徹執行安全生產法律法規、規章、標準和規程情況及其安全生產條件和有關設備(特種設備除外)、材料、勞動防護用品的安全生產管理工作。

?1. 年度監督檢查計劃開展情況。該單位制定了《2024年度工貿行業安全生產監督檢查計劃》(綦應急文〔20242號)并報區政府批復同意(綦江府〔20245號)。202415月,計劃檢查工貿企業55家,實際檢查企業84/次,重要時間節點開展巡查46/次,下達整改指令64份,發現問題隱患366條,到期復查整改率100%,停止使用相關設施、設備2家,行政處罰7家,罰款4.76萬元。

2. 對事故單位開展安全檢查情況。廣創建材公司屬于規模以下工業企業,且不屬于工貿行業專項整治(四涉一有限)重點企業,未納入《2024年度工貿行業安全生產監督檢查計劃》和重點監管名單,故未對廣創建材公司開展執法檢查。

(二)打通鎮政府。

根據《中共重慶市綦江區委辦公室重慶市綦江區人民政府辦公室關于印發綦江區安全生產與自然災害防治職責清單的通知》(〔2019〕—35規定,該單位負責對轄區內規模(限額)以下企業的日常安全監管,協助上級人民政府有關部門依法履行安全生產監督管理職責。

經查,該單位明確了由應急辦負責轄區內工貿企業安全監管,制定了2024年年度安全生產監督檢查計劃。202416月對相關單位開展安全檢查692次,發現并督促整改隱患124條;組織相關單位開展安全風險研判兩次,針對轄區內?;?、工貿、礦山、道路交通等重點領域提出管控措施94條;開展安全生產集中宣傳警示教育6次。其中,應急管理辦公室計劃檢查企業93家次,實際檢查97家次,發現隱患15條,實施行政處罰6起(警告4起,罰款2起、罰金800元)。對廣創建材公司開展計劃檢查6次,日常巡查4次,下達責令限期整改指令書3份,發現隱患4條,其中已整改3條,1條正在整改中;實施行政處罰1次,罰款500元。

六、對有關責任人員和責任單位的處理建議

(一)因在事故中死亡免予追究責任的人員。

袁*貴,廣創建材公司破碎工,未正確使用勞動防護用品,在進入石粉儲料倉進行清倉疏堵作業過程中未對所穿戴的安全帶進行有效固定,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條[[6]]的規定,導致其在作業過程中墜落至倉底并被掩埋窒息致死,對事故發生負有直接責任,鑒于本人已經在事故中死亡,建議免予追究責任。

(二)建議給予行政處罰的人員。

1. *昌,廣創建材公司法定代表人、總經理,未按規定履行安全生產職責,未實施本單位《危險作業審批制度》、《生產現場安全管理制度》和《有限空間作業安全責任制度》,未采取技術和管理措施及時發現并消除袁*貴在未落實有限空間作業安全措施的情況下,違規進行有限空間作業的重大事故隱患,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二、五項[[7]]的規定,對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項[[8]]的規定,建議由區應急管理局對吳*昌處以2023年度收入8.4萬元的百分之四十計3.36萬元罰款的行政處罰。

2. *,廣創建材公司安全生產管理人員,未組織從業人員對本單位《危險作業審批制度》和《生產現場安全管理制度》教育培訓,未制止和糾正袁*貴在未落實有限空間作業安全措施的情況下,違規進行有限空間作業的行為,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第五項[[9]]的規定,對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[[10]]、《生產安全事故罰款處罰規定》(應急管理部令第14號)第二十條第一項[[11]]的規定,參照《重慶市安全生產行政處罰裁量基準(試行)》(渝應急發〔202442號)第九節生產安全事故板塊(修訂稿)9.1般生產安全事故行政處罰基準表,建議由區應急管理局對石*容處以2023年年收入4.44萬元的百分之二十五計1.11萬元罰款的行政處罰。

(三)建議給予行政處罰的單位。

綦江廣創建材有限責任公司,作為生產經營單位,未對涉事石粉儲料倉進行有限空間辨識,未建立有限空間管理臺賬,未按規定組織開展有限空間作業專題安全培訓,未在有限空間出入口等醒目位置設置明顯的安全警示標志,未督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度;未采取技術和管理措施,及時發現并消除事故隱患。以上情形違反了《工貿企業有限空間作業安全規定》(應急管理部令第13號)第六條第一款[[12]]、第十一條[[13]]和《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款[[14]]第四十四條第一款[[15]]的規定,對本次事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項[[16]]、《生產安全事故罰款處罰規定》(應急管理部令第14號)第十四條第二項[[17]]的規定,參照《重慶市生產安全事故行政處罰裁量基準》第九節生產安全事故板塊(修訂稿)(渝應急發〔202442號)9.1般生產安全事故行政處罰基準表,建議由區應急管理局對綦江廣創建材有限責任公司處以罰款50萬元的行政處罰。

(四)建議不予責任追究的單位和人員。

經查,區應急管理局、打通鎮政府已經履行了安全監管職責,調查中未發現失職瀆職行為。事故調查組認定,該單位對本次事故發生不負有責任,按照《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款[[18]]的規定,建議不予追究。

七、事故防范和整改措施建議

為進一步樹牢“人民至上、生命至上”的安全發展理念,強化“發展決不能以犧牲安全為代價”的紅線意識,深刻吸取事故教訓,有效防范和遏制類似事故發生,針對本次事故特點和暴露出的突出問題,提出如下事故防范和整改措施建議:

(一)綦江廣創建材有限責任公司。

1. 建立健全并嚴格落實安全生產管理規章制度。要結合本單位生產和安全管理現狀以及安全風險特點,重新修訂本單位安全管理規章制度和操作規程,力求各項制度科學合理、實用管用;要加強現場安全檢查巡查,督促從業人員嚴格執行各項規章制度。

2. 嚴格落實安全風險分級管控。要結合本單位生產實際和管理體系,建立完善安全風險分級管控體制機制,全面、系統辨識本單位安全風險點和風險等級并制定管控措施,明確管控責任人。

3.強化作業現場管控。要明確作業現場負責人,嚴格掌控現場生產作業動態,嚴格督促落實危險作業審批許可制度,嚴防作業人員違章冒險作業;要加強對重點危險場所、設備設施管理,嚴格警示標志設置并落實管控措施。

4. 強化職工安全培訓。要召開事故分析警示會,將本次事故產生的原因、危害后果、深刻教訓對本單位職工進行警示教育,切實增強職工安全意識;要加強本單位安全生產規章制度的教育培訓和培訓效果考核,督促職工掌握安全應知應會內容,真正做到安全“入腦入心”。

(二)打通鎮政府。

1.舉一反三,深刻汲取事故教訓。要督促廣創建材公司認真剖析事故原因,召開事故分析警示會議,落實防范整改措施;要將本次事故通報給轄區內其它企業,督促相關單位舉一反三,汲取事故教訓,開展安全警示教育,提升安全保障能力。

2.強化日常執法檢查巡查,提高執法檢查效能。在日常執法檢查工作中,要督促企業針對生產實際制定規章制度并嚴格落實執行;要指導企業全面系統辨識安全風險并落實分級管控措施;要加強對企業安全教育培訓工作特別是規章制度的教育培訓情況的檢查指導,防止企業安全培訓走過場、搞形式;要將企業主要負責人、安全管理人員履行風險管控和隱患排查治理職責情況納入檢查巡查范圍,提升監管執法效能。

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?綦江打通綦江廣創建材有限責任公司

6·23一般窒息事故調查組

2024815

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抄送:區紀委監委機關,區公安局,區檢察院,區總工會,打通鎮政府、綦江廣創建材有限責任公司。

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[[1]] 《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721—1986)于1986822日經國家標準局發布,198751日實施。

[2]《工貿企業有限空間作業安全規定》(應急管理部令第13號)第六條第一款:工貿企業應當對有限空間進行辨識,建立有限空間管理臺賬,明確有限空間數量、位置以及危險因素等信息,并及時更新。

[3]《工貿企業有限空間作業安全規定》(應急管理部令第13號)第十一條:工貿企業應當在有限空間出入口等醒目位置設置明顯的安全警示標志,并在具備條件的場所設置安全風險告知牌。

[[4]]? 綦江廣創建材有限責任公司《危險作業審批制度》:1.危險作業范圍:危險區域動火、進入受限空間作業、……。2.1:進行危險作業前,應由下達任務部門和具體執行部門(包括承包部門和個人)共同填寫“危險作業申請單”,報請領導批準后方可施行。2.3:危險作業的部門應制定危險作業安全技術措施方案和應急救援預案,報請領導批準。

[[5]]? 《工貿企業重大事故隱患判定標準》(中華人民共和國應急管理部令第10號)第六條第二項:建材企業有下列情形之一的,應當判定為重大事故隱患:(二)筒型儲庫人工清庫作業未落實清庫方案中防止高處墜落、坍塌等安全措施的。

[[6]] ?《中華人民共和國安全生產法》第五十七條:從業人員在作業過程中,應當嚴格落實崗位安全責任,遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程,服從管理,正確佩戴和使用勞動防護用品。

[[7]] 《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二項、第五項:生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:(二)組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程;(五)組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制,督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。

[[8]] 《中華人民共和國安全生產法》第九十五第一項:生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責,導致發生生產安全事故的,由應急管理部門依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的,處上一年年收入百分之四十的罰款。

[[9]] 《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第五項:生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責:(五)檢查本單位的安全生產狀況,及時排查生產安全事故隱患,提出改進安全生產管理的建議;

[[10]] 《中華人民共和國安全生產法》第九十六條:生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的,責令限期改正,處一萬元以上三萬元以下的罰款;導致發生生產安全事故的,暫?;蛘叩蹁N其與安全生產有關的資格,并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款;構成犯罪的,依照刑法有關規定追究刑事責任。

[[11]] 《生產安全事故罰款處罰規定》(應急管理部令第14號)第二十條第一項:事故發生單位其他負責人和安全生產管理人員未依法履行安全生產管理職責,導致事故發生的,依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的,處上一年年收入20%至30%的罰款。

[12] 《工貿企業有限空間作業安全規定》(應急管理部令第13號)第六條第一款:工貿企業應當對有限空間進行辨識,建立有限空間管理臺賬,明確有限空間數量、位置以及危險因素等信息,并及時更新。

[13] 《工貿企業有限空間作業安全規定》(應急管理部令第13號)第十一條:工貿企業應當在有限空間出入口等醒目位置設置明顯的安全警示標志,并在具備條件的場所設置安全風險告知牌。

[[14]] 《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款:生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度,采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患?!?/span>

[[15]] ?《中華人民共和國安全生產法》第四十四條第一款:生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;……

[[16]] 《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項:發生生產安全事故,對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,由應急管理部門依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的,處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

[[17]] 《生產安全事故罰款處罰規定》(應急管理部令第14號)第十四條第二項:事故發生單位對一般事故負有責任的,依照下列規定處以罰款:(二)造成1人死亡,或者3人以上6人以下重傷,或者300萬元以上500萬元以下直接經濟損失的,處50萬元以上70萬元以下的罰款。

[[18]] 《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款:工作范圍內發生生產安全事故,經查實盡職盡責的,應當不予處分。?


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