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2024年6月23日10時(shí)45分許，綦江廣創(chuàng)建材有限責(zé)任公司作業(yè)人員對(duì)石粉儲(chǔ)料倉進(jìn)行清倉疏堵作業(yè)過程中，發(fā)生一起一般窒息事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失118.4萬元。

按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，受區(qū)政府委托，區(qū)應(yīng)急局牽頭成立了由區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)、打通鎮(zhèn)政府等單位派員組成的綦江打通綦江廣創(chuàng)建材有限責(zé)任公司“6·23”一般窒息事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委和區(qū)檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，綦江打通綦江廣創(chuàng)建材有限責(zé)任公司“6·23”一般窒息事故是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況。

單位名稱：綦江廣創(chuàng)建材有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“廣創(chuàng)建材公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91500222660856875N，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），住所：重慶市綦江區(qū)打通鎮(zhèn)，法定代表人：吳*昌，注冊(cè)資本：50萬元，成立日期：2007年4月10日，經(jīng)營(yíng)范圍：銷售脫硫石粉、水泥制品、機(jī)電設(shè)備及配件、百貨、鋼材、五金等；加工銷售石粉（不含開采）、石灰（不含開采）、電線電纜、礦山機(jī)械配件等。

因受市場(chǎng)影響，該單位今年以來生產(chǎn)量大幅縮減，石粉加工呈間斷不連續(xù)狀態(tài)，每月生產(chǎn)作業(yè)約3—5天，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員共有2人，其中：黃*負(fù)責(zé)駕駛裝載機(jī)裝載轉(zhuǎn)運(yùn)石粉，袁*貴（事故死者）負(fù)責(zé)石粉加工生產(chǎn)。

（二）事故發(fā)生單位安全生產(chǎn)管理情況。

1.安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況：廣創(chuàng)建材公司現(xiàn)有員工5人：法定代表人兼總經(jīng)理：吳*昌、安全生產(chǎn)管理人員：石*容、賬務(wù)會(huì)計(jì)：夏*瓊、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員：黃*、袁*貴，該單位未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，以上人員分工均為總經(jīng)理吳*昌口頭安排，無書面任命文件。

2. 安全生產(chǎn)管理制度建立及落實(shí)情況：廣創(chuàng)建材公司建立了《事故隱患排查治理制度》《危險(xiǎn)作業(yè)審批制度》《生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度》《有限空間作業(yè)安全責(zé)任制度》等24個(gè)安全管理制度，制定了破碎機(jī)、裝載機(jī)等安全操作規(guī)程。但制度中所涉及的生產(chǎn)部、安全環(huán)保部、班組長(zhǎng)等，廣創(chuàng)建材公司實(shí)際并未對(duì)應(yīng)成立相應(yīng)的機(jī)構(gòu)或任命相應(yīng)的人員；《危險(xiǎn)作業(yè)審批制度》、《生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度》和《有限空間作業(yè)安全責(zé)任制度》等制度未落實(shí)執(zhí)行。

3. 現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理情況：廣創(chuàng)建材公司因銷售不穩(wěn)定，每次生產(chǎn)作業(yè)的具體時(shí)間、工作量、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)組織均由裝載機(jī)駕駛員黃*和破碎工袁*貴商量后自行確定，公司沒有明確現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的負(fù)責(zé)人，也沒有實(shí)時(shí)掌握現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)動(dòng)態(tài)情況。

4. 安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況：廣創(chuàng)建材公司制定了《安全教育培訓(xùn)管理制度》《2024年度安全教育培訓(xùn)計(jì)劃》，按照計(jì)劃每月組織從業(yè)人員集中開展一次安全培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)為1—2小時(shí)，但未對(duì)本公司《危險(xiǎn)作業(yè)審批制度》、《有限空間作業(yè)安全責(zé)任制》進(jìn)行教育培訓(xùn)。該單位對(duì)袁*貴開展了崗前安全教育培訓(xùn)。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過。

2024年6月23日8時(shí)許，因客戶來廠區(qū)購(gòu)買石粉，袁*貴打開石粉儲(chǔ)料倉卸料口，發(fā)現(xiàn)卸料口內(nèi)因石粉受潮板結(jié)堵塞，不能正常卸料；10時(shí)許，黃*駕駛裝載機(jī)、袁*貴使用鐵釬和鐵錘對(duì)堵塞的卸料口進(jìn)行疏通；10時(shí)30分許，卸料口少量石粉陸續(xù)被排出，但石粉儲(chǔ)料倉內(nèi)的石粉仍不能正常排出。隨后，袁*貴攜帶安全帶、木梯和吊帶，與黃*共同到達(dá)石粉儲(chǔ)料倉上口，袁*貴打開石粉儲(chǔ)料倉上口蓋板，用吊帶將木梯捆綁下放至料倉內(nèi)，吊帶另一端固定在料倉上口附近的鐵梯上，袁*貴穿戴安全帶后，攜帶了鋼釬和掏耙通過木梯下行進(jìn)入到石粉儲(chǔ)料倉內(nèi)，站在倉內(nèi)堆積的石粉上進(jìn)行清倉疏堵作業(yè)，黃*在料倉上口旁觀察。約10分鐘后，因清倉作業(yè)需要，袁*貴叫黃*去拿距離料倉上口約兩米處的鐵錘，突然料倉內(nèi)傳出異響，黃*發(fā)現(xiàn)倉內(nèi)堆積的石粉已經(jīng)坍塌并伴有揚(yáng)塵，黃*隨即呼叫人員開展救援。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況。

事故現(xiàn)場(chǎng)位于廣創(chuàng)建材公司成品石粉儲(chǔ)料倉，該儲(chǔ)料倉為混凝土構(gòu)筑，倉頂為混凝土水平澆筑，倉內(nèi)設(shè)有隔墻分離，將倉體分隔為東側(cè)和西側(cè)，東西兩側(cè)倉頂部均緊靠隔墻設(shè)置有一正方形孔洞，邊長(zhǎng)約0.6m。西側(cè)倉倉頂孔洞南側(cè)地面設(shè)置有上行鐵質(zhì)步梯；東側(cè)倉孔洞附近地面有橙色綁帶和黃色穿戴式安全帶，倉內(nèi)有一木梯靠隔墻豎放，梯腳懸空無支撐，木梯完好無損，其上部有綠色吊帶系掛，綠色吊帶另一端掛在倉口旁邊鐵質(zhì)步梯上，倉內(nèi)光線暗淡，南側(cè)倉壁上有塊狀粘結(jié)石粉，倉底未見松散石粉堆積，平放有一根鐵釬和一個(gè)掏耙，東西兩側(cè)倉底各有一個(gè)漏斗形卸料口，卸料口斷面為正方形，邊長(zhǎng)約0.45m，卸料口至倉頂高度約6m。東側(cè)卸料口完好，處于關(guān)閉狀態(tài)；西側(cè)卸料口調(diào)節(jié)擋板完全打開，已翻轉(zhuǎn)變形。卸料口下方地面有石粉堆積，堆積體上部呈錐形自然堆積狀，體積約10m3。

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圖1 ?綦江廣創(chuàng)建材有限責(zé)任公司成品石粉儲(chǔ)料倉頂部俯視全景圖

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圖2? 涉事石粉儲(chǔ)料倉排出的石粉

??? （五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

1. 人員傷亡情況。

本次事故造成1人死亡。死者袁*貴，男，漢族，現(xiàn)年52歲，身份證號(hào)：510223**********16，戶籍地址：綦江區(qū)打通鎮(zhèn)。事發(fā)時(shí)系廣創(chuàng)建材公司破碎工。

2. 直接經(jīng)濟(jì)損失。

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721—1986）[[1]]，經(jīng)統(tǒng)計(jì)：死者喪葬補(bǔ)助金及一次性工亡補(bǔ)助金108.4萬元，一次性困難補(bǔ)助金或慰問金10萬元，合計(jì)118.4萬元。????????

二、事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

（一）事故信息接報(bào)情況。

事故發(fā)生后，廣創(chuàng)建材公司、打通鎮(zhèn)政府分別報(bào)告了事故情況。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況。

2024年6月23日10時(shí)45分許，裝載機(jī)駕駛員黃*發(fā)現(xiàn)在石粉料倉內(nèi)作業(yè)的袁*貴被坍塌的石粉掩埋，大聲呼救；

10時(shí)47分許，臨時(shí)維修工杜*友進(jìn)入石粉料倉內(nèi)施救，黃*、羅*全（購(gòu)買石粉客戶）在料倉卸料口下方施救；

10時(shí)58分許，石*容撥打120急救電話；

11時(shí)10分許，現(xiàn)場(chǎng)人員將袁*貴從石粉儲(chǔ)料倉內(nèi)救出，并立即對(duì)其開展胸外按壓和人工呼吸等急救措施；同時(shí)石*容再次通知廣創(chuàng)建材公司會(huì)計(jì)夏*瓊聯(lián)系120急救出診；

11時(shí)15分許，重慶松藻煤電有限責(zé)任公司總醫(yī)院120救護(hù)車輛到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)并開展搶救；

11時(shí)45分許，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無效，醫(yī)務(wù)人員當(dāng)場(chǎng)宣布袁*貴死亡。

（三）善后處理情況。

?2024年6月24日，廣創(chuàng)建材公司與死者家屬簽訂了工亡賠償協(xié)議，約定向死者家屬支付喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金、一次性困難補(bǔ)助金等合計(jì)約118.4萬元。6月25日已支付50萬元，剩余68.4萬元待綦江區(qū)工傷保險(xiǎn)基金審核發(fā)放后支付。死者遺體于2024年6月26日安葬。事故善后處置期間，總體平穩(wěn)有序，死者家屬情緒穩(wěn)定，無重大輿情發(fā)生，未引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定因素。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估。

事故發(fā)生后，應(yīng)急響應(yīng)、應(yīng)急組織、現(xiàn)場(chǎng)救援處置工作及時(shí)、有序，未引發(fā)次生事故。

三、事故原因分析

事故直接原因是：袁*貴在未落實(shí)有限空間作業(yè)安全措施的情況下，擅自進(jìn)入石粉儲(chǔ)料倉進(jìn)行清倉疏堵作業(yè)，且未將自身穿戴的安全帶系繩與周邊物體進(jìn)行固定，因作業(yè)過程中倉內(nèi)突發(fā)石粉坍塌，導(dǎo)致其墜落卡在料倉底部卸料口，被石粉掩埋窒息死亡。

（一）直接原因分析。

1. 清倉作業(yè)前未落實(shí)安全措施。經(jīng)查，袁*貴穿系安全帶后攜帶工具直接進(jìn)入到石粉儲(chǔ)料倉內(nèi)進(jìn)行清倉作業(yè)，未采取防止倉內(nèi)石粉坍塌掩埋等安全防護(hù)措施，導(dǎo)致自身被坍塌的石粉掩埋窒息死亡。

2. 未正確使用安全帶。經(jīng)查，救援過程中發(fā)現(xiàn)袁*貴穿戴的安全帶完好無損，且另一端系繩未固定，料倉內(nèi)唯一可供安全帶固定的木梯完好無損。綜上說明，袁*貴在作業(yè)時(shí)，未對(duì)自身穿戴的安全帶進(jìn)行有效固定，導(dǎo)致其在石粉坍塌時(shí)墜落至倉底卸料口。

（二）其它可能因素排除。

通過事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問及監(jiān)控錄像等分析，可以排除設(shè)備設(shè)施故障、人為故意、突發(fā)災(zāi)害因素等影響。

（三）管理原因分析。

綦江廣創(chuàng)建材有限責(zé)任公司，作為本次涉事有限空間作業(yè)所屬生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，主要表現(xiàn)為：

1. 有限空間作業(yè)安全意識(shí)淡薄，導(dǎo)致安全管理嚴(yán)重缺失。經(jīng)查，該單位主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員及從業(yè)人員均不知曉涉事的石粉儲(chǔ)料倉系有限空間，且該單位未對(duì)有限空間進(jìn)行辨識(shí)，未建立有限空間管理臺(tái)賬[[2]]；未在有限空間出入口等醒目位置設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志[[3]]。

2. 未督促?gòu)臉I(yè)人員執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度。經(jīng)查，雖然該單位制定了《危險(xiǎn)作業(yè)審批管理制度》[[4]]和《有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制》，但在涉事作業(yè)前，針對(duì)從業(yè)人員存在的未填寫危險(xiǎn)作業(yè)申請(qǐng)單，未制定危險(xiǎn)作業(yè)安全技術(shù)措施方案和應(yīng)急救援預(yù)案，未報(bào)請(qǐng)本單位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)等行為，該單位未督促?gòu)臉I(yè)人員執(zhí)行本單位制定的有限空間作業(yè)安全管理制度。

3. 現(xiàn)場(chǎng)安全管理明顯缺位，未采取措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。經(jīng)查，近年來，受市場(chǎng)行情不利影響，該單位生產(chǎn)作業(yè)時(shí)間不穩(wěn)定，現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)作業(yè)均由2名固定的作業(yè)人員自行安排實(shí)施，該單位未明確作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未對(duì)作業(yè)過程進(jìn)行監(jiān)督管控，未采取技術(shù)和管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除袁*貴在未落實(shí)有限空間作業(yè)安全措施的情況下，違規(guī)進(jìn)行有限空間作業(yè)的重大事故隱患[[5]]。

五、相關(guān)職能部門安全履職調(diào)查概況

（一）區(qū)應(yīng)急管理局。

根據(jù)《中共重慶市綦江區(qū)委辦公室重慶市綦江區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)綦江區(qū)安全生產(chǎn)與自然災(zāi)害防治職責(zé)清單的通知》（〔2019〕—35）規(guī)定，該單位負(fù)責(zé)統(tǒng)籌冶金、有色、建材、機(jī)械、輕工、紡織、煙草、商貿(mào)八大行業(yè)（簡(jiǎn)稱工貿(mào)八大行業(yè)）安全生產(chǎn)工作；制定安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查計(jì)劃，依法監(jiān)督檢查工貿(mào)八大行業(yè)重點(diǎn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程情況及其安全生產(chǎn)條件和有關(guān)設(shè)備（特種設(shè)備除外）、材料、勞動(dòng)防護(hù)用品的安全生產(chǎn)管理工作。

?1. 年度監(jiān)督檢查計(jì)劃開展情況。該單位制定了《2024年度工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》（綦應(yīng)急文〔2024〕2號(hào)）并報(bào)區(qū)政府批復(fù)同意（綦江府〔2024〕5號(hào)）。2024年1—5月，計(jì)劃?rùn)z查工貿(mào)企業(yè)55家，實(shí)際檢查企業(yè)84家/次，重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)開展巡查46家/次，下達(dá)整改指令64份，發(fā)現(xiàn)問題隱患366條，到期復(fù)查整改率100%，停止使用相關(guān)設(shè)施、設(shè)備2家，行政處罰7家，罰款4.76萬元。

2. 對(duì)事故單位開展安全檢查情況。廣創(chuàng)建材公司屬于規(guī)模以下工業(yè)企業(yè)，且不屬于工貿(mào)行業(yè)專項(xiàng)整治（四涉一有限）重點(diǎn)企業(yè)，未納入《2024年度工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》和重點(diǎn)監(jiān)管名單，故未對(duì)廣創(chuàng)建材公司開展執(zhí)法檢查。

（二）打通鎮(zhèn)政府。

根據(jù)《中共重慶市綦江區(qū)委辦公室重慶市綦江區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)綦江區(qū)安全生產(chǎn)與自然災(zāi)害防治職責(zé)清單的通知》（〔2019〕—35）規(guī)定，該單位負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)規(guī)模（限額）以下企業(yè)的日常安全監(jiān)管，協(xié)助上級(jí)人民政府有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。

經(jīng)查，該單位明確了由應(yīng)急辦負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)工貿(mào)企業(yè)安全監(jiān)管，制定了2024年年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃。2024年1—6月對(duì)相關(guān)單位開展安全檢查692次，發(fā)現(xiàn)并督促整改隱患124條；組織相關(guān)單位開展安全風(fēng)險(xiǎn)研判兩次，針對(duì)轄區(qū)內(nèi)?；?、工貿(mào)、礦山、道路交通等重點(diǎn)領(lǐng)域提出管控措施94條；開展安全生產(chǎn)集中宣傳警示教育6次。其中，應(yīng)急管理辦公室計(jì)劃?rùn)z查企業(yè)93家次，實(shí)際檢查97家次，發(fā)現(xiàn)隱患15條，實(shí)施行政處罰6起（警告4起，罰款2起、罰金800元）。對(duì)廣創(chuàng)建材公司開展計(jì)劃?rùn)z查6次，日常巡查4次，下達(dá)責(zé)令限期整改指令書3份，發(fā)現(xiàn)隱患4條，其中已整改3條，1條正在整改中；實(shí)施行政處罰1次，罰款500元。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任的人員。

袁*貴，廣創(chuàng)建材公司破碎工，未正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品，在進(jìn)入石粉儲(chǔ)料倉進(jìn)行清倉疏堵作業(yè)過程中未對(duì)所穿戴的安全帶進(jìn)行有效固定，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條[[6]]的規(guī)定，導(dǎo)致其在作業(yè)過程中墜落至倉底并被掩埋窒息致死，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于本人已經(jīng)在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的人員。

1. 吳*昌，廣創(chuàng)建材公司法定代表人、總經(jīng)理，未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未實(shí)施本單位《危險(xiǎn)作業(yè)審批制度》、《生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度》和《有限空間作業(yè)安全責(zé)任制度》，未采取技術(shù)和管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除袁*貴在未落實(shí)有限空間作業(yè)安全措施的情況下，違規(guī)進(jìn)行有限空間作業(yè)的重大事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第二、五項(xiàng)[[7]]的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)[[8]]的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)吳*昌處以2023年度收入8.4萬元的百分之四十計(jì)3.36萬元罰款的行政處罰。

2. 石*容，廣創(chuàng)建材公司安全生產(chǎn)管理人員，未組織從業(yè)人員對(duì)本單位《危險(xiǎn)作業(yè)審批制度》和《生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度》教育培訓(xùn)，未制止和糾正袁*貴在未落實(shí)有限空間作業(yè)安全措施的情況下，違規(guī)進(jìn)行有限空間作業(yè)的行為，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項(xiàng)[[9]]的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條[[10]]、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（應(yīng)急管理部令第14號(hào)）第二十條第一項(xiàng)[[11]]的規(guī)定，參照《重慶市安全生產(chǎn)行政處罰裁量基準(zhǔn)（試行）》（渝應(yīng)急發(fā)〔2024〕42號(hào)）第九節(jié)生產(chǎn)安全事故板塊（修訂稿）9.1一般生產(chǎn)安全事故行政處罰基準(zhǔn)表，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)石*容處以2023年年收入4.44萬元的百分之二十五計(jì)1.11萬元罰款的行政處罰。

（三）建議給予行政處罰的單位。

綦江廣創(chuàng)建材有限責(zé)任公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未對(duì)涉事石粉儲(chǔ)料倉進(jìn)行有限空間辨識(shí)，未建立有限空間管理臺(tái)賬，未按規(guī)定組織開展有限空間作業(yè)專題安全培訓(xùn)，未在有限空間出入口等醒目位置設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未采取技術(shù)和管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。以上情形違反了《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)定》（應(yīng)急管理部令第13號(hào)）第六條第一款[[12]]、第十一條[[13]]和《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款[[14]]、第四十四條第一款[[15]]的規(guī)定，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)[[16]]、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（應(yīng)急管理部令第14號(hào)）第十四條第二項(xiàng)[[17]]的規(guī)定，參照《重慶市生產(chǎn)安全事故行政處罰裁量基準(zhǔn)》第九節(jié)生產(chǎn)安全事故板塊（修訂稿）（渝應(yīng)急發(fā)〔2024〕42號(hào)）9.1一般生產(chǎn)安全事故行政處罰基準(zhǔn)表，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)綦江廣創(chuàng)建材有限責(zé)任公司處以罰款50萬元的行政處罰。

（四）建議不予責(zé)任追究的單位和人員。

經(jīng)查，區(qū)應(yīng)急管理局、打通鎮(zhèn)政府已經(jīng)履行了安全監(jiān)管職責(zé)，調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)失職瀆職行為。事故調(diào)查組認(rèn)定，該單位對(duì)本次事故發(fā)生不負(fù)有責(zé)任，按照《重慶市安全生產(chǎn)行政責(zé)任追究暫行規(guī)定》第三十五條第二款[[18]]的規(guī)定，建議不予追究。

七、事故防范和整改措施建議

為進(jìn)一步樹牢“人民至上、生命至上”的安全發(fā)展理念，強(qiáng)化“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”的紅線意識(shí)，深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范和遏制類似事故發(fā)生，針對(duì)本次事故特點(diǎn)和暴露出的突出問題，提出如下事故防范和整改措施建議：

（一）綦江廣創(chuàng)建材有限責(zé)任公司。

1. 建立健全并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度。要結(jié)合本單位生產(chǎn)和安全管理現(xiàn)狀以及安全風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，重新修訂本單位安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，力求各項(xiàng)制度科學(xué)合理、實(shí)用管用；要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查巡查，督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。

2. 嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控。要結(jié)合本單位生產(chǎn)實(shí)際和管理體系，建立完善安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控體制機(jī)制，全面、系統(tǒng)辨識(shí)本單位安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)并制定管控措施，明確管控責(zé)任人。

3.強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管控。要明確作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，嚴(yán)格掌控現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)作業(yè)動(dòng)態(tài)，嚴(yán)格督促落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)審批許可制度，嚴(yán)防作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)；要加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)危險(xiǎn)場(chǎng)所、設(shè)備設(shè)施管理，嚴(yán)格警示標(biāo)志設(shè)置并落實(shí)管控措施。

4. 強(qiáng)化職工安全培訓(xùn)。要召開事故分析警示會(huì)，將本次事故產(chǎn)生的原因、危害后果、深刻教訓(xùn)對(duì)本單位職工進(jìn)行警示教育，切實(shí)增強(qiáng)職工安全意識(shí)；要加強(qiáng)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度的教育培訓(xùn)和培訓(xùn)效果考核，督促職工掌握安全應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容，真正做到安全“入腦入心”。

（二）打通鎮(zhèn)政府。

1.舉一反三，深刻汲取事故教訓(xùn)。要督促?gòu)V創(chuàng)建材公司認(rèn)真剖析事故原因，召開事故分析警示會(huì)議，落實(shí)防范整改措施；要將本次事故通報(bào)給轄區(qū)內(nèi)其它企業(yè)，督促相關(guān)單位舉一反三，汲取事故教訓(xùn)，開展安全警示教育，提升安全保障能力。

2.強(qiáng)化日常執(zhí)法檢查巡查，提高執(zhí)法檢查效能。在日常執(zhí)法檢查工作中，要督促企業(yè)針對(duì)生產(chǎn)實(shí)際制定規(guī)章制度并嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行；要指導(dǎo)企業(yè)全面系統(tǒng)辨識(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)并落實(shí)分級(jí)管控措施；要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)安全教育培訓(xùn)工作特別是規(guī)章制度的教育培訓(xùn)情況的檢查指導(dǎo)，防止企業(yè)安全培訓(xùn)走過場(chǎng)、搞形式；要將企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員履行風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理職責(zé)情況納入檢查巡查范圍，提升監(jiān)管執(zhí)法效能。

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?綦江打通綦江廣創(chuàng)建材有限責(zé)任公司

“6·23” 一般窒息事故調(diào)查組

2024年8月15日

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抄送：區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)，區(qū)公安局，區(qū)檢察院，區(qū)總工會(huì)，打通鎮(zhèn)政府、綦江廣創(chuàng)建材有限責(zé)任公司。