綦江篆塘綦江區福林水庫工程篆塘隧洞“9·3”一般機械傷害事故調查報告
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2024年9月3日2時許，重慶市綦江區福林水庫工程篆塘隧洞在施工作業過程中，發生一起一般機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約170萬元。
按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《重慶市安全生產條例》等法律法規的規定，受區政府委托，區應急管理局牽頭成立了由區公安局、區水利局、區總工會、重慶高新技術產業開發區綜合執法局組成的綦江篆塘綦江區福林水庫工程篆塘隧洞“9·3”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請區紀委監委、區檢察院派員參加。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和綜合分析，查明了事故經過、事故原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人員的處理建議和事故防范措施建議。
經調查認定，綦江篆塘綦江區福林水庫工程篆塘隧洞“9·3”一般機械傷害事故是一起因企業安全生產教育培訓疏漏，現場安全管理缺失，人員違章操作造成的一般生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）項目概況。
項目名稱：重慶市綦江區福林水庫工程（以下簡稱福林水庫工程）
項目所在地：重慶市綦江區東溪鎮、篆塘鎮等地
建設單位：重慶市水港水資源開發有限公司（以下簡稱重慶水港開發公司）
施工單位：重慶市水利港航建設集團有限公司（以下簡稱重慶水利港航公司）
監理單位：重慶篤遠工程項目管理集團有限公司（以下簡稱重慶篤遠工程管理公司）
專業分包單位：四川中灣建設集團有限公司（以下簡稱四川中灣公司）
專業分包實施單位：四川中灣建設集團有限公司重慶分公司（以下簡稱四川中灣重慶分公司）
（二）事涉工程概況。
福林水庫工程為Ⅲ等中型水庫工程，總庫容1129萬m3，是一座以農業灌溉和場鎮供水為主，兼有灌區農村人畜飲水等綜合性水利工程。該工程由大壩樞紐、輸水工程兩部分組成。輸水工程主要由總干渠、新廟干渠、篆塘支渠和趕水支渠4條場鎮供水支管以及渠（管）線建筑物等部分組成。其中，事故所涉篆塘支渠的工程名稱為篆塘隧洞，該隧洞進口位于篆塘鎮龍潭村獅子橋，出口位于篆塘鎮聯合村二淏臺，隧洞全長5134m，隧洞設計為無壓隧洞，引用流量0.63m3/S，施工采用機械開挖+爆破。
（三）項目備案。
福林水庫工程由重慶水港開發公司向重慶市綦江區水利局申請備案，2021年12月27日取得《重慶市在建水利工程安全生產監管備案表》，工程總投資：74927萬元，開工日期：2021年12月20日，計劃竣工日期：2025年12月20日。
（四）協議簽訂。
1. 2021年11月15日，重慶水港開發公司與重慶水利港航公司簽訂《重慶市綦江區福林水庫工程施工合同》，雙方同時簽訂《重慶市水利工程建設安全生產合同》。
2. 2021年12月17日，重慶水港開發公司與重慶篤遠工程管理公司簽訂《綦江區福林水庫工程施工監理及征地移民安置監督評估監理合同》。
3. 2023年8月12日，重慶水利港航公司與四川中灣公司簽訂《重慶市綦江區福林水庫工程篆塘隧洞專業分包合同》，2024年1月1日簽訂《安全協議書》。
4. 2024年5月6日，四川中灣公司簽發《授權委托書》并致重慶水利港航公司，授權四川中灣重慶分公司對重慶市綦江區福林水庫工程篆塘隧洞專業分包項目全權進行施工、管理等，在該項目實施過程中，四川中灣重慶分公司的一切行為均代表四川中灣公司，與四川中灣公司的行為具有同等法律效力。
（五）事故相關單位概況。
1. 重慶水港開發公司，事故項目建設單位，統一社會信用代碼：91500110MA6*****8Y，類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：付*川，成立日期：2021年1月18日，注冊資本：4000萬元，住所：重慶市綦江區**街道，經營范圍：水資源管理、非常規水源利用技術研發、水利相關咨詢服務等。
2. 重慶水利港航公司，事故項目施工單位，統一社會信用代碼：91500105203*****53，類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：肖*，成立日期：1990年6月27日，注冊資本：叁億零壹佰捌拾萬零叁仟叁佰元整，住所：重慶市江北區，經營范圍：水利水電工程施工總承包壹級、港口與航道工程施工總承包壹級、公路工程施工總承包壹級等。安全生產許可證（編號：（渝）JZ安許證字[2004]000**9，許可范圍：。建筑施工，有效期：2022年10月20日至2025年10月19日，發證機關：重慶市住房和城鄉建設委員會）。建筑業企業資質證書（編號：D15002**52，有效期：2028年12月22日，資質類別及等級：水利水電工程施工總承包壹級、港口與航道工程施工總承包壹級、公路工程施工總承包壹級、公路路面工程專業承包壹級、公路路基工程專業承包壹級，發證機關：中華人民共和國住房和城鄉建設部，發證日期：2023年12月22日）。
3. 重慶篤遠工程管理公司，事故項目監理單位，統一社會信用代碼：91500112666*****8C，類型：有限責任公司，法定代表人：舒*軍，成立日期：2007年9月28日，注冊資本：壹仟萬元，住所：重慶市渝北區，經營范圍：建筑工程施工；工程監理；建設工程項目管理等。水利工程建設監理單位資質等級證書（證書編號：水建監資字第22022101A021號，專業等級：水利工程施工監理甲級，發證機關：中華人民共和國水利部，發證日期：2023年12月7日，有效期：2025年6月30日。）
4. 四川中灣公司，篆塘隧洞工程專業分包單位，統一社會信用代碼：91510700MA*****034，類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：黃*輝，成立日期：2019年12月27日，注冊資本：5000萬元，住所：四川省綿陽市經開區，經營范圍：許可項目：各類工程建設活動、建筑勞務分包、消防設施工程施工；一般項目：建筑材料銷售、機械設備租賃、園林綠化工程施工。建筑業企業資質證書（編號：D35107**25，發證機關：綿陽市住房和城鄉建設委員會，資質類別及等級：水利水電工程施工總承包三級、橋梁工程專業承包三級、隧道工程專業承包三級等，有效期：2025年3月13日）。安全生產許可證（編號：川JZ安許證字〔2020〕00**59，許可范圍：建筑施工，發證機關：四川省住房和城鄉建設廳，有效期自2023年4月6日至2026年4月6日）。
5. 四川中灣重慶分公司，篆塘隧洞工程專業分包項目實施單位，系四川中灣公司所屬分公司，統一社會信用代碼：91500107MAC*****89，類型：分公司，負責人：萬*新，成立日期：2022年10月25日，住所：重慶市高新區虎溪街道，經營范圍：許可項目：建設工程施工（除核電站建設經營、民用機場建設），建筑勞務分包、建設工程施工；一般項目：建筑材料銷售、機械設備租賃、園林綠化工程施工。
（六）事故發生單位安全管理情況。
1. 安全生產管理機構設置情況。2023年8月15日，四川中灣重慶分公司針對事故工程成立項目經理部，任命了項目經理1名，技術質量負責人1名，專職安全生產管理人員1名。
2.安全生產規章制度和操作規程建立情況。四川中灣重慶分公司建立了篆塘隧洞施工設備管理制度、篆塘隧洞施工安全生產教育培訓制度、篆塘隧洞施工全員安全生產責任制管理制度、篆塘隧洞施工安全生產管理制度、篆塘隧洞施工事故隱患排查治理制度等5項安全生產管理制度。制定了運渣車、扒渣機、隧道施工、開挖、裝渣與運輸、支護、通風與防塵等7項安全操作規程。
3.事故隱患排查治理開展情況。經查，四川中灣重慶分公司對綦江區福林水庫工程篆塘隧洞施工現場的“日周月”隱患排查均由現場值班人員陶*華開展，但該公司未書面明確陶*華職務；四川中灣重慶分公司未對篆塘隧洞施工現場開展事故隱患排查治理。重慶水利港航公司綦江區福林水庫工程項目部分別于2024年6月23日、8月19日向四川中灣公司下達安全指令，要求四川中灣重慶分公司項目負責人和專職安全生產管理人員于6月25日、8月22日前相關人員到崗履職。截至2024年9月3日事故發生，四川中灣重慶分公司項目負責人和專職安全管理人員仍未按要求到崗履職。
4.安全生產教育培訓情況。經查，篆塘隧洞新工人入職崗前安全教育培訓由四川中灣重慶分公司口頭報請重慶水利港航公司，由重慶水利港航公司綦江區福林水庫工程項目部具體組織實施。該項目部于2024年6月18日對王*（事故死者）進行了鉆工、普工工種的崗前安全教育培訓并經考核合格，但未向王*書面告知隧洞內煤礦用挖掘式裝載機（以下簡稱扒渣機）在作業過程中的安全事故防范措施；8月26—29日對扒渣機操作工屈*華進行了的崗前安全教育培訓并經考核合格，并書面告知了扒渣機安全操作規程、扒渣機裝矸安全措施，內容包含了出渣作業過程中扒渣機傷人事故的防范措施。
5. 安全技術交底情況。經查，篆塘隧洞屬于危險性較大工程，重慶水利港航公司組織編制了《篆塘隧洞專項施工方案》并按規定進行了專家評審和審批。重慶水利港航公司分別于2023年12月24日、2024年6月2日組織召開篆塘隧洞專項施工方案安全技術交底會，四川中灣重慶分公司6名管理和技術人員參加了會議。
6. 事故扒渣機進場情況。經查，事故所涉扒渣機生產單位：江西鑫發機械制造有限公司；產品型號：ZWY-80/45L，2024年7月經檢驗合格準予出廠，出廠編號：22-240W，安全標志編號：MEC220010。事故扒渣機于2024年8月24日進場，次日，經重慶水利港航公司和重慶篤遠工程管理公司聯合檢查驗收合格后投入使用。
（七）事故發生經過。
2024年9月2日21時40分許，經四川中灣重慶分公司掘進班組長王*安排，王*、屈*華、王*3人到達篆塘隧洞進口進行洞內矸渣裝載、轉運作業，其中：屈*華負責操作扒渣機進行隧洞內矸石裝載作業，王*負責駕駛運渣車進行矸石轉運、拖移保護扒渣機后方電纜，王*負責現場工作協調管理。9月3日1時40分許，在運渣車裝滿矸渣后王*進行轉運，王*步行隨車指揮運渣車卸載，1時50分許，王*駕駛運渣車先行返回隧洞口，王*沿路清理灑落的矸渣。此時，屈*華繼續操作扒渣機掏挖前方已經松動的矸石便于后續裝載，期間，其在調整扒渣機作業位置過程中，扒渣機尾部向西側快速擺動，卸矸口刮板固定軸西側端面緊貼隧洞壁；2時許，王*到達隧洞進口時，發現運渣車車頭朝外停放在進口處，王*側躺在運渣車后方隧洞地面，頭部周圍有大量血跡和部分散落的腦部組織，安全帽和照明燈掉落地面，王*立即呼叫屈*華停止扒渣機作業，隨即開始現場救援。
（八）事故現場情況。
事故現場位于綦江區篆塘鎮葡萄村福林水庫篆塘隧洞進口段，隧洞掘進工作面距洞口約12米，呈南北走向（由南往北掘進），斷面呈半圓拱形，寬3.06米、高2.8米，采用混凝土澆筑成形；隧洞入口處居中停放有一輛黃色運渣車，車輛長4.06米，車尾進入隧洞口2.3米；黃色運渣車車箱以北1.2米處地面存有血跡和腦組織，血跡西側地面有一根黑色電纜沿隧洞方向鋪設、距地面高約1.3米處的巷壁有破損痕跡，可見裸露變形的鋼筋；血跡北側約0.7米處地面有一頂黃色安全帽和照明礦燈，安全帽外殼已經變形，可見多條裂縫，礦燈處于打開發光狀態；隧洞北側約2.3米處有一臺黃色電動履帶式扒渣機，其卸料口刮板固定軸西側端面緊貼隧洞壁，壁面有破損。 （見附圖）
圖1? 篆塘隧洞外部全景圖
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圖2? 篆塘隧洞內事故現場圖
圖3? 篆塘隧洞內事故現場圖
圖4? 王鵬事發時佩戴的安全帽
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圖5? 篆塘隧洞內事故現場圖
（九）人員傷亡和直接經濟損失情況。
1. 人員傷亡情況。本次事故造成1人死亡。死者王*，男，土家族，現年45歲，身份證號：51352419**********，家住重慶市酉陽縣，事發時系四川中灣重慶分公司運渣車駕駛員。
2. 直接經濟損失。根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721—1986）[[1]]，經統計，死者喪葬及撫恤費用170萬元，直接經濟損失合計170萬元。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應情況。
2024年9月3日6時10分許，重慶水利港航公司綦江區福林水庫工程項目經理朱*偉電話向區水利局報告了事故情況。接報后，該局立即向區政府值班室報告，同時，副局長余*全帶隊趕赴事故現場。
7時03分許，區水利局向區應急管理局報告事故情況，隨后區應急管理局派出事故調查組相關人員前往事發現場進行勘驗并收集相關資料。
（二）事故現場應急處置情況。
事故發生后，王*立即呼喊正在作業的扒渣機操作工屈*華停止扒渣機作業，兩人共同將王*移至洞口位置，9月3日2時20分許，王*撥打120急救電話確定了傷者交接方式，安排現場值班人員陶*華駕駛車輛、工友王*強陪同，將王*送往約定地點移交給120救護車，3時28分許，120救護車將王*送至綦江區人民醫院進一步搶救。
（三）醫療救治和善后情況。
1. 醫療救治情況。9月3日3時30分許，王*經搶救無效，宣布死亡。
2. 善后情況。9月10日，四川中灣重慶分公司與死者家屬簽訂了《一次性工亡賠償協議書》，約定支付喪葬及撫恤費用等賠償款共計170萬元，其中，四川中灣重慶分公司支付60萬元，工傷保險機構支付110萬元。死者遺體已于9月11日火化，相關賠償款項已按期全額支付給死者家屬。事故善后期間，處置平穩有序，家屬情緒穩定，無重大輿情發生，未引發社會不穩定因素。
（四）事故應急處置評估。
事故發生后，現場應急響應、應急組織、現場救援處置工作及時、有序，未引發次生事故。
三、事故原因分析
（一）直接原因。
事故直接原因是：運渣車駕駛人王*進入隧洞違規靠近正在運行作業的扒渣機，遇扒渣機突然轉向，頭部受扒渣機卸料裝置機體重力快速夾擊，導致事故發生。
（二）其他可能因素排除。
通過事故現場勘驗、詢問和調取資料分析，可以排除人為故意傷害、極端天氣變化、突發災害因素等影響。
（三）管理原因分析。
四川中灣重慶分公司，作為施工作業單位，未落實安全生產主體責任，對事故發生負有責任，主要表現為：
1. 未向施工作業人員書面告知安全事故防范措施。經查，涉事運渣車駕駛員王*僅參加了鉆工、普工崗位的崗前安全生產教育培訓，事發前，經四川中灣重慶分公司安排，王鵬實際從事運渣車駕駛和隧洞內扒渣機后方電纜遷移等作業，事故所涉扒渣機《使用說明書》明確要求：扒渣機作業時工作機構的周圍嚴禁站人，以防止發生人身事故[[2]]。四川中灣重慶分公司未向王*書面告知扒渣機在作業過程中的安全事故防范措施[[3]]，因王*缺乏安全防范意識，違規靠近正在運行作業的扒渣機，導致事故發生。
2. 未嚴格服從施工單位的安全生產管理。經查，一是四川中灣重慶分公司于9月2日晚進行篆塘隧洞進口出渣作業前，因未按要求向重慶水利港航公司報告作業情況[[4]]，故重慶水利港航公司未安排專人到現場進行警戒和指揮，導致現場未落實扒渣機安全防護措施[[5]]。二是項目部相關負責人未按要求常駐現場履行職責。該事故項目自2024年4月進場以來，四川中灣重慶分公司綦江區福林水庫篆塘隧洞工程項目部經理鄭*、專職安全生產管理人員毛*均未按要求常駐現場履行職責[[6]]。直至事發時，項目已經進行到隧洞洞身施工環節，鄭*、毛*仍未到崗履職。
3. 未按規定配備專職安全生產管理人員。經查，四川中灣重慶分公司于2023年8月任命毛*擔任事故項目專職安全生產管理人員，其僅取得了中國水利工程協會頒發的《水利水電工程施工現場管理人員培訓合格證書》，截止事發時，毛*仍未經水行政主管部門對其安全生產知識和管理能力考核合格[[7]]。
4. 事故隱患排查治理不到位。經查，四川中灣重慶分公司事故項目“日周月”隱患排查工作記錄僅由現場值班人員陶*華一人填寫，項目經理和專職安全生產管理人員因長期未到崗履職，故未按規定開展事故隱患排查治理工作。事發前，未及時發現并消除王*違規靠近正在運行作業的扒渣機的事故隱患。
四、監管單位安全履職調查情況
區水利局，按照《中共重慶市綦江區委辦公室重慶市綦江區人民政府辦公室關于印發綦江區安全生產與自然災害防治職責清單的通知》（〔2019〕—35），該局負責職責范圍內的水利工程（農田水利項目除外）建設安全監管工作。《重慶市水利局關于2024年度在建重點水利工程安全生產屬地監管責任人的通告》（渝水建〔2024〕11號），確定福林水庫項目由區水利局規劃建設科履行安全生產屬地監管責任。該局編制《2024年度水利安全生產和自然災害防治監督檢查計劃》（綦水文〔2024〕8號），報經區政府批復（綦江府〔2024〕22號），確定福林水庫項目由區水利局規劃建設科開展安全生產監督檢查。經查，2024年1—8月，區水利局共開展安全檢查282次，發現隱患582條，其中重大事故隱患1條；對相關單位開展安全警示教育1次、約談2次，實施行政處罰3次，罰款4000元，其中：對福林水庫工程檢查9次，下達整改通知書9份，發現問題20個，均已督促整改完畢。截止事故發生當日，該局未收到篆塘隧洞專項施工方案的備案申請，未對篆塘隧洞施工開展安全檢查。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）建議給予行政處罰的人員。
1. 萬*新，四川中灣重慶分公司負責人，未督促事故工程項目經理鄭*、專職安全生產管理人員毛*落實全員安全生產責任制，未對事故工程現場開展安全檢查，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一項、第五項[[8]]，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項[[9]]的規定，建議由區應急管理局對萬*新處以2023年度收入8.4萬元的百分之四十計3.36萬元罰款的行政處罰。
2. 鄭*，四川中灣重慶分公司事故工程項目經理，未組織王*開展運渣車駕駛員崗位安全教育培訓，未按要求常駐現場履行職責，未檢查事故項目的安全生產狀況，未及時排查事故項目安全生產事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第二項、第五項[[10]]的規定，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[[11]]、《生產安全事故罰款處罰規定》（應急管理部令第14號）第二十條第一項[[12]]的規定，參照《重慶市安全生產行政處罰裁量基準（試行）》（渝應急發〔2024〕42號）第九節生產安全事故板塊（修訂稿）9.1一般生產安全事故行政處罰基準表，建議由區水利局函告四川省水利廳暫停鄭濤已經取得的水利水電工程施工企業項目負責人資格（證書名稱：四川省水利水電工程施工企業安全生產考核合格證書；編號：川水安B（2021）02198），并由區應急管理局對鄭*處以2023年度收入12萬元的百分之二十五計3萬元罰款的行政處罰。
3. 毛*，四川中灣重慶分公司事故工程項目專職安全生產管理人員，未組織王*開展運渣車駕駛員崗位安全教育培訓，未按要求常駐現場履行職責，未檢查事故項目的安全生產狀況，未及時排查事故項目安全生產事故隱患，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第二項、第五項[[13]]的規定，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[[14]]、《生產安全事故罰款處罰規定》（應急管理部令第14號）第二十條第一項[[15]]的規定，參照《重慶市安全生產行政處罰裁量基準（試行）》（渝應急發〔2024〕42號）第九節生產安全事故板塊（修訂稿）9.1一般生產安全事故行政處罰基準表，建議由區應急管理局對毛*處以2023年度收入7.8萬元的百分之二十五計1.95萬元罰款的行政處罰。
（二）建議給予行政處罰的單位。
四川中灣建設集團有限公司重慶分公司，作為生產經營單位，未向施工作業人員書面告知安全事故防范措施，未嚴格服從施工單位的安全生產管理，未督促項目管理人員到崗履職，未按規定配備專職安全生產管理人員，未及時發現并消除王*違規作業的事故隱患，違反了《重慶市建設工程安全生產管理辦法》第二十二條第二款第四項[[16]]、《建設工程安全生產管理條例》第二十四條第四款[[17]]、《水利工程建設安全生產管理規定》第二十五條[[18]]、《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款[[19]]的規定，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項[[20]]、《生產安全事故罰款處罰規定》（應急管理部令第14號）第十四條第二項[[21]]的規定，參照《重慶市安全生產行政處罰裁量基準（試行）》（渝應急發〔2024〕42號）第九節生產安全事故板塊（修訂稿）9.1一般生產安全事故行政處罰基準表，建議由區應急管理局對四川中灣建設集團有限公司重慶分公司處以55萬元罰款的行政處罰。
（三）其他處理建議。
1. 重慶篤遠工程管理公司。作為事故項目監理單位，2023年8月25日收到重慶水利港航公司關于篆塘隧洞工程分包申請和相關資料，附表明確毛露擔任項目安全員，僅提交了毛*取得的中國水利工程協會頒發《水利水電工程施工現場管理人員培訓合格證書》（編號：SGL20225102403），但未提交毛*取得水行政主管部門安全生產管理知識和能力考核合格的證明材料[[22]]。重慶篤遠工程管理公司于2023年8月26日進行了批復，未審查發現四川中灣重慶分公司未對篆塘隧洞工程配備符合規定的專職安全生產管理人員的問題。以上情形涉嫌違反《重慶市建設工程安全生產管理辦法》第二十七條第一款第一項[[23]]的規定，建議由區水利局調查處理，并于兩個月內將處理情況交區應急管理局備案。
2. 區水利局。調查中發現，區水利局對綦江區福林水庫工程施工安全監管不力，未采取措施及時發現福林水庫工程篆塘隧洞現場施工動態情況并納入日常監管范圍，建議區水利局規劃建設科向區水利局作出書面檢查。
六、建議不予追究責任的單位
（一）重慶水港水資源開發有限公司。經查，該單位作為事故項目建設單位，制定了《安全生產檢查制度》、《安全生產獎懲制度》等安全生產管理制度，與施工單位簽訂了施工合同和安全生產合同，與重慶篤遠工程項目管理集團有限公司簽訂了工程監理合同。2024年1—8月對本項目作業場所開展安全檢查7次，發現安全隱患7條，均已督促整改完成。調查中，未發現重慶水港水資源開發有限公司存在與本次事故發生有因果關系的違法行為。事故調查組分析認定，重慶水港水資源開發有限公司對本次事故發生不負有責任，建議不予追究。
（二）重慶市水利港航建設集團有限公司。經查，該單位作為事故工程施工單位，設置安全管理部為公司安全管理機構，2021年2月25日成立了重慶市綦江區福林水庫工程項目部，配備項目經理一名、項目副經理一名、項目技術負責人一名、專職安全生產管理人員三名；建立了安全生產事故隱患排查治理制度、安全教育培訓管理制度、安全生產責任制度、安全技術交底管理制度、工程分包管理制度等59項安全生產管理制度。重慶水利港航公司綦江區福林水庫工程項目部開展了“日周月”隱患排查治理：每日排查由專職安全管理人員組織、每周排查由項目部副經理組、每月排查由項目經理組織；公司總經理和安全部門不定期對事故項目施工現場進行安全檢查。2024年4—8月，該公司綦江區福林水庫工程項目部對篆塘隧洞施工現場發現隱患10條，向專業分包單位四川中灣公司下達《安全指令通知單》5份，其中針對專業分包項目負責人和專職安全管理人員未在崗履職問題，分別于6月23日、8月19日先后兩次下達安全指令，要求相關人員到崗履職。調查中，未發現重慶市水利港航建設集團有限公司存在與本次事故發生有因果關系的違法行為。事故調查組分析認定，重慶市水利港航建設集團有限公司對本次事故發生不負有責任，建議不予追究。
七、事故整改和防范措施
為進一步樹牢“人民至上、生命至上”的安全發展理念，強化“發展決不能以犧牲安全為代價”的紅線意識，深刻吸取事故教訓，有效防范和遏制類似事故發生，針對本次事故特點和暴露出的突出問題，提出如下事故防范和整改措施建議：
（一）四川中灣建設集團有限公司重慶分公司。
1. 認真組織召開事故警示教育會，深刻吸取事故教訓，舉一反三，嚴格按照本公司安全管理制度，對有關責任人員進行嚴肅處理，切實增強職工安全意識，切實防范各類事故發生。
2. 強化施工現場安全管控。公司層面要按規定配備專職安全生產管理人員，加強對所屬項目施工現場的作業管控和現場安全檢查，嚴格督促項目經理、專職安全管理人員等項目主要管理人員在施工現場到崗履職，危險性較大工程施工現場必須有專職安全管理人員現場監督。
3. 嚴格服從施工總承包單位的安全生產管理。要嚴格執行施工單位交底的規章制度、操作規程、安全措施，特別要嚴格督促項目管理人員按照合同規定到崗履職；嚴格根據作業人員實際從事的工種崗位開展安全教育培訓、告知安全風險和事故防范措施；及時將每日工作任務完成情況及次日工作計劃報告施工單位，所有臨時施工作業必須在作業前報告總承包單位。
（二）重慶市水利港航建設集團有限公司。
1. 認真組織召開事故分析警示教育會，深刻吸取事故教訓，督促事故單位對相關責任人員嚴肅追責問責。
2. 強化對分包單位的安全管理。要將分包單位項目管理人員配備情況和到崗履職情況一并納入檢查清單，建立分包單位項目負責人履職報告機制，嚴格督促分包單位項目管理人員按合同規定到崗履職，嚴格相關人員任職資格審查，督促分包單位提升安全管理水平；對分包單位拒不服從安全管理的，要及時報告有關主管部門。
3. 強化對分包單位安全技術交底。對專項施工方案中各項安全保證措施必須全面向分包單位所有項目管理人員進行交底，必須根據作業人員所從事的工作實際需要進行安全教育培訓，書面且有針對性告知工作場所存在的安全風險和事故防范措施。
4. 加大對分包單位作業現場工作動態掌控力度。要嚴格督促所派駐分包單位施工現場的管理人員隨時掌握分包單位現場施工動態，健全分包單位工作動態信息報告機制，采取技術和管理措施，及時發現并消除分包單位違章指揮、違章作業的事故隱患。
（三）重慶篤遠工程項目管理有限公司。
加強對所監理工程項目的施工安全監理，認真排查并督促施工單位及時整改隱患，嚴格督促各施工單位項目管理人員按要求到崗履職；施工單位拒不整改的，必須及時向有關主管部門報告。
（四）區水利局。
?1.舉一反三，深刻汲取事故教訓。要督促事故項目各參建單位召開事故分析警示教育會議，認真剖析事故原因，全面落實各項事故整改防范措施。開展安全警示教育，向全區各水利工程施工企業通報本次事故情況，督促相關單位汲取事故教訓，提升安全保障能力。
2.強化日常監管執法檢查。建立信息報送機制，掌握工程施工進展情況，及時將危險性較大工程納入監管范圍進行重點監管，要將重大事故隱患納入日常檢查內容，突出對項目管理人員到崗履職情況、從業人員安全教育培訓情況、專項施工方案落實情況等方面問題的查處。
3. 提升安全生產治本攻堅三年行動成效。督促各在建項目施工單位認真開展重大事故隱患動態清零行動，扎實推進全員安全生產責任制全面落實，全面提升從業人員安全技能。
4. 積極推動水利安全生產風險“查找、研判、預警、防范、處置、責任”六項機制落地見效，運用“六項機制”管控水利行業安全生產風險，督促生產經營單位開展危險源辨識，管控安全生產風險，治理事故隱患，有效遏制事故發生。
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綦江篆塘綦江區福林水庫工程篆塘隧洞
“9·3”一般機械傷害事故調查組
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2024年11月25日
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[1]《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721—1986）于1986年8月22日經國家標準局發布，1987年5月1日實施。
[[2]] 《煤礦用挖掘式裝載機使用說明書》第6.3.5：工作時工作機構的周圍和運輸槽底下嚴禁站人，以避免發生人身事故。
[[3]]《重慶市建設工程安全生產管理辦法》第二十二條第二款第四項：施工單位應當履行以下書面告知義務：（四）安全事故和職業危害的防范措施。
[[4]] 《重慶市水利港航建設集團有限公司綦江區福林水庫工程項目部安委會2024年3月30日會議紀要》四.3：……四川中灣現場負責人應及時上報談巍及張慶林當日篆塘隧道施工作業情況及次日施工作業安排，以便于項目部對篆塘隧道現場進行管理。
[[5]] 《重慶市水利港航建設集團有限公司扒渣機裝矸安全措施》第6條：扒渣機作業期間，必須安排專人在機后負責拖電纜，并負責警戒，嚴禁任何人在扒渣機作業期間通行；《重慶市綦江區福林水庫工程篆塘隧洞專項施工方案》第五章十二節《石碴裝載運輸安全保證措施》第3條：正常運行裝載運輸期間應前后有專人指揮。
[[6]] 《重慶市綦江區福林水庫工程篆塘隧洞專業分包合同》第8.1.2條：乙方項目經理和其他主要項目管理人員應常駐施工場地，若因故需要離開施工場地時，應事先取得甲方的書面同意。
[[7]]《水利工程建設安全生產管理規定》第二十五條：施工單位的主要負責人、項目負責人、專職安全生產管理人員應當經水行政主管部門對其安全生產知識和管理能力考核合格。
[[8]] 《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一項、第五項：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（一）建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。
[[9]] 《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。
[[10]]《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第二、五項：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議。
[[11]]《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發生生產安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。
[[12]]《生產安全事故罰款處罰規定》（應急管理部令第14號）第二十條第一項：事故發生單位其他負責人和安全生產管理人員未依法履行安全生產管理職責，導致事故發生的，依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入20％至30%的罰款；……。
[[13]]《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第五項：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；……。
[[14]]《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發生生產安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。
[[15]]《生產安全事故罰款處罰規定》（應急管理部令第14號）第二十條第一項：事故發生單位其他負責人和安全生產管理人員未依法履行安全生產管理職責，導致事故發生的，依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入20％至30%的罰款；……。
[[16]]《重慶市建設工程安全生產管理辦法》第二十二條第二款第四項：施工單位應當履行以下書面告知義務：（四）安全事故和職業危害的防范措施。
[[17]]《建設工程安全生產管理條例》第二十四條第四款: 分包單位應當服從總承包單位的安全生產管理，分包單位不服從管理導致生產安全事故的，由分包單位承擔主要責任。
[[18]]《水利工程建設安全生產管理規定》第二十五條：施工單位的主要負責人、項目負責人、專職安全生產管理人員應當經水行政主管部門對其安全生產知識和管理能力考核合格。
[[19]]《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款：生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。……。
[20]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；
[[21]]《生產安全事故罰款處罰規定》（應急管理部令第14號）第十四條第二項：事故發生單位對一般事故負有責任的，依照下列規定處以罰款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重傷，或者300萬元以上500萬元以下直接經濟損失的，處50萬元以上70萬元以下的罰款；
[[22]] 《水利工程建設安全生產管理規定》第二十五條：施工單位的主要負責人、項目負責人、專職安全生產管理人員應當經水行政主管部門對其安全生產知識和管理能力考核合格。
[[23]] 《重慶市建設工程安全生產管理辦法》第二十七條第一款第一項：監理單位應當履行下列審查責任：（一）審查施工單位是否具備安全生產許可證和相應資質，是否足額配備合同約定的具有從業資格的項目負責人、專職安全生產管理人員和特種作業人員。