綦江古南重慶恒亞實業有限公司“9·19” 一般高處墜落事故調查報告
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2024年9月19日7時55分許,重慶恒亞實業有限公司熔鑄一車間在進行屋頂維修作業過程中,發生一起一般高處墜落事故,造成1人死亡,直接經濟損失約180萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《重慶市安全生產條例》等法律法規的規定,受區政府委托,區應急管理局牽頭成立了由區公安局、高新區管委會、區總工會等單位派員組成的綦江古南重慶恒亞實業有限公司“9·19”一般高處墜落事故調查組(以下簡稱事故調查組),同時邀請區紀委監委、區檢察院派員參加。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證和綜合分析,查明了事故經過、事故原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位及人員的處理建議和事故防范及整改措施建議。
經調查認定,綦江古南重慶恒亞實業有限公司“9·19”一般高處墜落事故是一起因企業未按規定開展安全教育培訓,事故隱患排查治理不到位,作業人員一直違章操作,造成的一般生產安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發生單位概況。
重慶恒亞實業有限公司(以下簡稱恒亞公司),統一社會信用代碼:91500**********982,類型:有限責任公司(法人獨資),住所:重慶市綦江區北渡鋁產業園,法定代表人:金*,注冊資本:4000萬元整,成立日期:2015年2月25日,經營范圍:加工銷售鋁及鋁合金制品;銷售氧化鋁、鐵合金、機電設備、金屬材料(不含稀貴金屬)、煤炭、礦產品;金屬制品加工技術咨詢服務。2024年3月20日,重慶市應急管理局授予恒亞公司安全生產標準化二級企業。
1.安全管理機構設置情況。恒亞公司成立了安全生產領導小組,董事長陳*有任組長,總經理宋*華、副總經理彭*強、安全生產管理人員舒*亮等9人為成員。2023年1月1日任命舒*亮為專職安全生產管理人員。
2. 安全管理制度建立及落實情況。恒亞公司建立了《特種作業人員管理制度》《個體防護用品管理制度》《施工管理制度》等47項安全管理制度;制定了《熔煉爐安全操作規程》《自動鋁棒切割機安全操作規程》《均質爐安全操作規程》等13項安全操作規程,以及董事長、總經理、內部機構、班組長、有關工種等崗位安全職責。經查,葉*森(事故死者)、徐*磊、王*江、劉*傲于2024年9月16日至19日在恒亞公司進行高處維修作業期間,均未取得高處作業類特種作業操作證,且恒亞公司未對4人的持證情況進行查驗。
3. 安全隱患排查治理情況。恒亞公司建立了《安全檢查和隱患排查治理制度》,明確了排查范圍、職責和周期,制定了《企業負責人安全生產月查表》《車間(部門)周排查表》《生產設備日常點檢表》。2024年1—8月,恒亞公司對各班組從業人員違章違規行為累計實施經濟考核30次,考核金額3160元。經查,2024年9月16日至19日事故發生期間,恒亞公司未對葉*森、徐*磊、王*江、劉*傲的現場作業情況進行檢查,未發現4人在高處維修作業過程中,一直未使用防墜安全帶的生產安全事故隱患。
4. 安全教育培訓情況。恒亞公司建立了《安全教育培訓制度》,制定了《2024年度培訓計劃》。經查,2024年9月16日至19日事故發生期間,恒亞公司未對葉*森、徐*磊、王*江、劉*傲開展安全生產教育培訓。
(三)事故發生經過。
2024年9月1日下午,恒亞公司因受風雹災害影響,導致熔鑄一車間頂棚氣樓和彩鋼瓦損壞。恒亞公司董事長陳*有擬委托胡*(維修作業擬承包人)組織進行維修,雙方多次調整合同相關款項(至事發時雙方仍未簽訂正式合同)。9月7日,經胡*現場檢查發現車間頂棚氣樓骨架銹蝕嚴重,需要更換后再進行屋頂維修作業(該作業事項未計入雙方協商的合同款項),經胡*介紹,恒亞公司采取自購鋼材外包加工方式,以6.95萬元的價格委托重慶津天鋼結構有限公司制作氣樓骨架。9月15日,陳*有聯系胡*聘請工人進行氣樓骨架安裝作業,經胡*聯系,從9月16日開始,葉*森、徐*磊、王*江、劉*傲4人到恒亞公司熔鑄一車間進行屋頂氣樓骨架更換維修作業。9月19日7時55分許,葉*森在作業過程中墜落至恒亞公司熔鑄一車間中部地面,后經醫院搶救無效死亡。
(四)事故現場情況。
事故現場位于重慶綦江高新技術產業開發區北渡鋁產業園重慶恒亞實業有限公司熔鑄一車間中部地面,該車間東西朝向,長度約90米,寬度約29米,高度約18.6米。車間頂棚正中呈一字型鋪設透明采光(瓦材質:玻璃纖維增強塑料),頂棚兩側斜面搭設彩鋼瓦,車間中區頂棚有一塊長約1.3米、寬約0.9米的透明采光瓦已經破損并斜向懸掛在屋頂。事故發生后,企業為配合搶救及恢復生產秩序,已對現場進行了清理,勘驗時未見血跡。(見附圖)
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圖1? 恒亞公司全貌圖
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圖2? 事故起墜點近景圖
圖3? 熔鑄一車間事故區域全景圖
圖4? 熔鑄一車間事故區域近景圖
圖5? 人員上頂作業通道
(五)人員傷亡和直接經濟損失情況。
1. 人員傷亡情況:本次事故造成1人死亡。死者葉*森,男,漢族,33歲,身份證號:500222**********19,戶籍地:重慶市綦江區古南街道,事發時系恒亞公司臨時維修工。
2. 直接經濟損失:根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721—1986)[[1]],經統計,死者喪葬及撫恤等費用合計180萬元。
2024年9月19日8時39分許,恒亞公司安全生產管理人員舒*亮向區應急管理局報告了事故情況。接報后,該局派出事故調查組相關人員前往事發地點進行現場勘驗并收集相關資料。
(二)事故現場應急處置情況。
事故發生后,7時58分許,恒亞公司副總經理彭*強撥打120急救電話。8時25分許,120救護車到達事故現場,醫務人員進行急救約20分鐘,鑒于傷情嚴重隨即120救護車將葉*森送往區人民醫院急診科進一步搶救治療。徐*磊隨同120救護車前往。
1. 醫療救治情況。8時56分許,120救護車將葉*森送至區人民醫院急診科進行搶救。9時30分許,葉*森經搶救無效死亡。
2. 善后處置情況。9月20日,恒亞公司與死者家屬簽訂了《一次性補償協議書》,約定支付賠償款共計180萬元,當日已經全額支付給死者家屬。死者于9月25日安葬。事故善后期間,處置平穩有序,死者家屬情緒穩定,無重大輿情發生,未引發社會不穩定因素。
事故發生后,現場應急響應、應急組織、現場救援處置工作及時、有序,未引發次生事故。
三、事故原因分析
按照生產安全事故調查處理原則,事故調查組開展相關調查詢問工作,通過現場勘驗、查閱資料、調查取證,查清了事故原因和性質。
(一)直接原因分析。
事故直接原因是:葉*森在恒亞公司熔鑄一車間房頂進行高處維修作業過程中,未使用防墜安全帶或者其他防墜類勞動防護用品,因站立位置的透明采光瓦突然破損塌陷,導致其墜落至車間地面受傷,經搶救無效死亡。
(二)其他可能因素排除。
通過現場勘驗、詢問和調查資料分析,可以排除人為故意破壞、極端天氣變化、突發災害因素等影響。
(三)管理原因分析。
恒亞公司作為生產經營單位,未落實企業安全生產主體責任,對事故發生負有責任,主要表現為:
1. 未按規定開展安全生產教育和培訓。經查,2024年9月16日至19日,恒亞公司未對葉*森、徐*磊、王*江、劉*傲進行安全生產教育和培訓[[2]]。
2. 特種作業人員無證上崗。經查,葉*森、徐*磊、王*江、劉*傲于2024年9月16日進入恒亞公司開展高處維修作業至事故發生時,4人均未取得高處作業類特種作業操作證,且恒亞公司未對其持證情況進行查驗確認[[3]]。
3. 未及時發現并消除事故隱患。經查,2024年9月16日至19日,葉*森、徐*磊、王*江、劉*傲在恒亞公司進行高處維修作業過程中,恒亞公司未采取技術和管理措施,及時發現并消除4人在作業過程中一直未使用防墜安全帶或其他防墜類勞動防護用品的事故隱患[[4]]。
4. 未監督高處作業人員使用勞動防護用品。經查,2024年9月16日至19日,葉*森、徐*磊、王*江、劉*傲在恒亞公司進行高處維修作業過程中,一直未使用防墜安全帶或其他防墜類勞動防護用品,恒亞公司未督促4人按照使用規則使用勞動防護用品[[5]]。
5. 現場安全生產管理缺失。2024年9月16日至19日,恒亞公司未針對熔鑄一車間屋頂氣樓鋼架更換維修作業事項明確現場安全管理人員,導致葉*森、徐*磊、王*江、劉*傲在恒亞公司進行高處維修作業過程中,一直未使用防墜安全帶或其他防墜類勞動防護用品的事故隱患未被發現并制止。
(四)事故性質。
經調查認定,綦江古南重慶恒亞實業有限公司“9·19”一般高處墜落事故是一起因企業未按規定開展安全教育培訓,事故隱患排查治理不到位,作業人員一直違章操作,造成的一般生產安全責任事故。
四、相關負有安全生產監管職責的單位履職情況
(一)高新區管委會。
根據《中共重慶綦江高新技術產業開發區工作委員會重慶綦江高新技術產業開發區管理委員會職能配置、內設機構和人員編制規定》(綦委編〔2024〕4號),該單位負責指導、協調、監督檢查相關企業安全生產工作。
1. 年度監督檢查計劃開展情況。該單位制定了《重慶綦江高新區2024年安全生產監督檢查計劃》(綦高新發〔2023〕34號),2024年1—9月,計劃檢查企業 73家,實際檢查企業334家/次,開展巡查261家/次,下達整改指令54份,發現問題隱患 273條,到期復查整改率100% ,行政處罰10家,罰款 5.93萬元。
2. 對事故企業安全檢查情況。2024年2月27日,該單位對對恒亞公司開展執法檢查,發現安全隱患7條,下達責令限期整改指令書1份,3月15日復查完畢。2024年2月1日、9月10日,該單位對恒亞公司開展安全巡查2次。
(二)區應急管理局。
根據《中共重慶市綦江區委辦公室重慶市綦江區人民政府辦公室關于印發綦江區安全生產與自然災害防治職責清單的通知》(〔2019〕—35)、《重慶市綦江區應急管理局職能配置、內設機構和人員編制規定》(綦江委辦發〔2019〕36號),該單位負責統籌冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織、煙草、商貿八大行業(簡稱工貿八大行業)安全生產工作;制定安全生產年度監督檢查計劃,依法監督檢查工貿八大行業重點生產經營單位貫徹執行安全生產法律法規、規章、標準和規程情況及其安全生產條件和有關設備(特種設備除外)、材料、勞動防護用品的安全生產管理工作。
1. 年度監督檢查計劃開展情況。該局制定了《2024年度工貿行業安全生產監督檢查計劃》(綦應急文〔2024〕2號)并報區政府批復同意(綦江府〔2024〕5號)。2024年1—8月,該局計劃檢查工貿企業96家,實際檢查企業144家/次,重要時間節點開展巡查67家/次,下達整改指令117份,發現問題隱患718條,到期復查整改率100%,停止使用相關設施、設備2家,行政處罰10起,罰款8.85萬元。
2. 對事故單位安全檢查情況。恒亞公司屬于全區規模以上涉及高溫熔融金屬的重點工業企業,已納入該局《2024年度工貿行業安全生產監督檢查計劃》和重點監管名單。2024年以來,分別于2月27日、9月4日對該公司開展了執法檢查2次,發現問題隱患7條,均已督促完成整改;2月1日、3月26日、7月18日對該公司開展安全巡查3次,發現并指導企業整改危險作業相關安全隱患2條。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡免予追究責任的人員。
葉*森,恒亞公司臨時維修工,在恒亞公司熔鑄一車間房頂進行高處維修作業過程中,未使用防墜安全帶或者其他防墜類勞動防護用品,違反了恒亞公司制定的《個體防護用品管理制度》[[6]]、《中華人民共和國安全生產法》第五十七條[[7]]的規定,對事故發生負有直接責任。鑒于本人已經在事故中死亡,建議免予追究責任。
(二)建議給予行政處罰的人員。
1. 陳*有,恒亞公司董事長,未全面實施本單位安全生產規章制度,督促、檢查本單位的安全生產工作不到位,未及時消除葉*森等人在高處維修作業過程中,未使用防墜安全帶或者其他防墜類勞動防護用品的生產安全事故隱患,違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二項、第五項[[8]]的規定,對本次事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項[[9]]的規定,建議由區應急管理局對陳*有處以2023年度收入14萬元的百分之四十計5.6萬元罰款的行政處罰。
2. 舒*亮,恒亞公司專職安全生產管理人員,未按規定組織開展安全生產教育和培訓,未及時排查葉*森等人在高處維修作業過程中,未使用防墜安全帶或者其他防墜類勞動防護用品的生產安全事故隱患,未制止和糾正該違章作業行為,違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第二項、第五項、第六項[[10]]的規定,對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[[11]]、《生產安全事故罰款處罰規定》(應急管理部令第14號)第二十條第一項[[12]],參照《重慶市安全生產行政處罰裁量基準(試行)》(渝應急發〔2024〕42號)第九節生產安全事故板塊(修訂稿)9.1一般生產安全事故行政處罰基準表,建議由區應急管理局對舒*亮處以2023年度收入7.8萬元的百分之二十五計1.95萬元罰款的行政處罰。
(三)建議給予行政處罰的單位。
重慶恒亞實業有限公司,作為生產經營單位,未按規定開展安全生產教育和培訓,特種作業人員無證上崗,未及時發現并消除事故隱患,未監督高處作業人員使用勞動防護用品,違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款[[13]]、第三十條第一款[[14]]、第四十一條第二款[[15]]、第四十五條[[16]]的規定,對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項[[17]]、《生產安全事故罰款處罰規定》(應急管理部令第14號)第十四條第二項[[18]],參照《重慶市安全生產行政處罰裁量基準(試行)》(渝應急發〔2024〕42號)第九節生產安全事故板塊(修訂稿)9.1一般生產安全事故行政處罰基準表,建議由區應急管理局對重慶恒亞實業有限公司處以50萬元罰款的行政處罰。
(四)其他處理建議。
調查發現,高新區管委會對重慶恒亞實業有限公司安全生產監督檢查工作不力,未采取有效措施督促該公司嚴格落實本單位安全生產管理制度,建議責成高新區管委會安全應急部向高新區管委會做出書面檢查。
六、建議不予追究責任的單位和人員
區應急管理局,經查,該單位按照《2024年度工貿行業安全生產監督檢查計劃》開展了執法檢查工作,履行了安全監管職責,未發現該單位存在失職瀆職行為。事故調查組認定,區應急管理局對本次事故發生不負有責任,依據《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款[[19]]的規定,建議不予追究。
七、事故防范和整改措施
為進一步樹牢“人民至上、生命至上”的安全發展理念,深刻吸取事故教訓,有效防范和堅決遏制類似事故,針對本次事故特點和暴露出的突出問題,提出如下事故防范和整改措施建議:
(一)重慶恒亞實業有限公司。
1. 認真組織召開事故分析會。深刻吸取事故教訓,舉一反三,按照本單位制定的安全生產管理制度,對相關責任人員進行嚴肅處理,有效杜絕各類事故發生。
2. 加強外來作業人員安全管理。針對委外作業和外來作業人員要從嚴要求、從嚴考核、從嚴管理,涉及特種作業人員或特種設備必須確保人員持證上崗,設備在有效期并處于安全狀態。
3. 扎實開展隱患排查治理。督促各崗位人員加大安全風險辨識和“日周月”隱患排查治理力度,嚴格落實本單位各項安全管理制度和安全操作規程,采取技術和管理措施,及時發現并消除生產安全事故隱患。
4. 強化安全生產教育培訓。教育和督促從業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程,堅決杜絕“三違”行為,切實提高從業人員安全生產責任意識。
(二)高新區管委會。
1. 開展安全警示教育。舉一反三,深刻汲取事故教訓。要督促事故單位召開事故分析會,認真剖析事故原因,全面落實各項事故防范整改措施,向轄區內其它企業通報本次事故情況,督促相關單位開展安全警示教育,提升安全保障能力。
2. 全力開展預防高處墜落專項整治。今年以來,高新區管委會轄區內已連續發生4起生產安全事故,死亡4人,其中3起事故與高處作業密切有關,要結合目前正在開展的安全生產治本攻堅三年行動,研究制定預防高處墜落事故專項整治具體工作措施,強化作業各方高處作業安全管理末端責任落實,推動作業現場高處墜落預防安全保障體系順暢運轉,堅決遏制高處墜落事故多發態勢。
3. 切實加強日常執法檢查巡查,提高執法檢查效能。在日常檢查巡查中,要督促企業嚴格按照本單位安全管理制度開展安全風險分級管控和隱患排查治理,要將企業主要負責人、安全管理人員履行風險管控和隱患排查治理職責情況納入檢查巡查范圍,督促指導企業健全完善安全管理體系,提升監管執法效能。
(三)區應急管理局。
1. 強化安全生產治本攻堅專項行動。按照全區安全生產治本攻堅三年行動實施方案要求,結合全區工貿行業實際,細化具體工作舉措,堅決壓實企業安全生產主體責任,嚴防事故發生。
2. 加強指導與監管力度。按職責督促工貿企業全面落實安全生產主體責任,建立健全安全管理體系,指導開展安全風險管控和隱患排查治理,督促企業加大對“三違”行為的查處力度。
3. 開展事故警示教育。以案說法、現身說法,用身邊事教育身邊人,時刻盯住主要負責人這個關鍵,進一步強化安全意識、法律意識、責任意識,倒逼企業安全生產主體責任落實。
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[1]《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721—1986)于1986年8月22日經國家標準局發布,1987年5月1日實施。
[[2]]《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款:生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員,不得上崗作業。
[[3]]《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款:生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓,取得相應資格,方可上崗作業。
[[4]]《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款:生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度,采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患。……
[[5]]《中華人民共和國安全生產法》第四十五條:生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品,并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。
[6]《個體防護用品管理制度》四、個體防護用品的使用:2.作業人員在生產現場作業時,根據作業性質和接觸物質等選擇不同的防護用品,正確穿戴。
[[7]]《中華人民共和國安全生產法》第五十七條:從業人員在作業過程中,應當嚴格落實崗位安全責任,遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程,服從管理,正確佩戴和使用勞動防護用品。
[[8]]《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二項、第五項:生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:(二)組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程;(五)組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制,督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患;
[[9]]《中華人民共和國安全生產法》第九十五第一項:生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責,導致發生生產安全事故的,由應急管理部門依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的,處上一年年收入百分之四十的罰款;
[[10]]《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第二項、第五項、第六項:生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責:(二)組織或者參與本單位安全生產教育和培訓,如實記錄安全生產教育和培訓情況;(五)檢查本單位的安全生產狀況,及時排查生產安全事故隱患,提出改進安全生產管理的建議;(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為;
[[11]]《中華人民共和國安全生產法》第九十六條:生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的,責令限期改正,處一萬元以上三萬元以下的罰款;導致發生生產安全事故的,暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格,并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款;構成犯罪的,依照刑法有關規定追究刑事責任。
[[12]]《生產安全事故罰款處罰規定》(應急管理部令第14號)第二十條第一項:事故發生單位其他負責人和安全生產管理人員未依法履行安全生產管理職責,導致事故發生的,依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的,處上一年年收入20%至30%的罰款;
[[13]]《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款:生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員,不得上崗作業。
[[14]]《中華人民共和國安全生產法》第三十條第一款:生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓,取得相應資格,方可上崗作業。
[[15]]《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款:生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度,采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患。……
[[16]]《中華人民共和國安全生產法》第四十五條:生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品,并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。
[[17]]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項:發生生產安全事故,對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,由應急管理部門依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的,處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;
[[18]]《生產安全事故罰款處罰規定》(應急管理部令第14號)第十四條第二項:事故發生單位對一般事故負有責任的,依照下列規定處以罰款:(二)造成1人死亡,或者3人以上6人以下重傷,或者300萬元以上500萬元以下直接經濟損失的,處50萬元以上70萬元以下的罰款;
[[19]]《生產安全事故罰款處罰規定》第三十五條第二款:工作范圍內發生生產安全事故,經查實盡職盡責的,應當不予處分;