重慶市綦江區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于區(qū)三屆人大一次會(huì)議第302號(hào)建議的復(fù)函
陳正蘭代表：
首先感謝您對(duì)醫(yī)保工作的關(guān)心、理解和支持！您提出的《關(guān)于規(guī)范特困供養(yǎng)人員就醫(yī)工作的建議》（第302號(hào)）收悉。經(jīng)與區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)民政局、區(qū)財(cái)政局共同研究辦理，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、進(jìn)一步規(guī)范分級(jí)診療制度和規(guī)范供養(yǎng)對(duì)象就醫(yī)秩序的建議
分級(jí)診療制度一直是醫(yī)保改革的重點(diǎn)內(nèi)容之一，現(xiàn)行醫(yī)保政策從住院起付線(xiàn)逐級(jí)提高、報(bào)銷(xiāo)比例逐級(jí)降低以及居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)只限制在二級(jí)及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面都體現(xiàn)了分級(jí)診療制度。就特困供養(yǎng)人員而言，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步做好特困供養(yǎng)人員基本醫(yī)療保障工作的通知》（綦醫(yī)保發(fā)〔2019〕13號(hào)）文件對(duì)其就醫(yī)和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院作出了規(guī)定，我區(qū)特困供養(yǎng)人員生病需住院治療的，按照屬地、就近化原則，先報(bào)經(jīng)街道、鎮(zhèn)民政和社會(huì)事務(wù)辦同意后在居住地一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療；確因病情嚴(yán)重需轉(zhuǎn)入上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，需由街鎮(zhèn)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明并經(jīng)街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府同意后方可轉(zhuǎn)至上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范診療用藥制度和完善監(jiān)督管理制度的建議
一是加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)財(cái)政局、區(qū)公安局等部門(mén)，針對(duì)醫(yī)?；鹗褂弥攸c(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立完善了《打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)方案》、《購(gòu)買(mǎi)第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)審計(jì)核查的工作方案》等相關(guān)制度，通過(guò)投訴舉報(bào)專(zhuān)查、夜間突擊檢查、打擊欺詐騙保專(zhuān)整治行動(dòng)、飛行檢查、片區(qū)聯(lián)檢等方式高頻次開(kāi)展督查。2021年，實(shí)地現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1800余家次，實(shí)現(xiàn)了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋；處理違規(guī)機(jī)構(gòu)340家次，追繳違規(guī)金額1080.76萬(wàn)元，處違約金1882.16萬(wàn)元；約談203家次醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，公開(kāi)媒體曝光12家，移送公安機(jī)關(guān)欺詐騙保案件1件。同時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療救助特殊群體就醫(yī)情況，主要檢查該類(lèi)人員在就醫(yī)真實(shí)、治療真實(shí)、收費(fèi)真實(shí)情況及醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)范的情況。對(duì)醫(yī)媒拉客、降低入院指標(biāo)、過(guò)度診療等違規(guī)違約行為，區(qū)醫(yī)保局按照相關(guān)規(guī)定作出了責(zé)令退回醫(yī)?；稹⒉⑻庍`約金的處理。近幾年都接受審計(jì)局針對(duì)醫(yī)療救助人群的專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)，未發(fā)現(xiàn)明顯的違規(guī)違約行為。
二是針對(duì)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用目錄外藥品和診療項(xiàng)目問(wèn)題，區(qū)醫(yī)保局每年年終清算均對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例和自費(fèi)率進(jìn)行考核，2021年，全區(qū)53家定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例未達(dá)標(biāo)扣款135.44萬(wàn)元，自費(fèi)率超標(biāo)扣款32.54萬(wàn)元，有力督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療項(xiàng)目。
三、關(guān)于進(jìn)一步完善救助制度的建議
目前，各部門(mén)分別制定了相應(yīng)的措施，確保特困供養(yǎng)人員的醫(yī)療費(fèi)用得到保障。
（一）區(qū)醫(yī)保局：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔的特困人員，按照一檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的100%給予全額資助；在基本醫(yī)療、大病報(bào)銷(xiāo)的基礎(chǔ)上，對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口實(shí)施傾斜支付政策，上述對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)降低50%，報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，不設(shè)封頂線(xiàn)，實(shí)施醫(yī)療救助政策，其政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用救助比例不低于70%。
（二）區(qū)衛(wèi)生健康委：在有效防范制度風(fēng)險(xiǎn)的前提下，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”政策，特困供養(yǎng)患者入院時(shí)不需繳納住院押金，只需在出院時(shí)支付醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后的自付醫(yī)療費(fèi)用。
（三）區(qū)民政局：對(duì)特困人員住院基本醫(yī)療費(fèi)用自付部分（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助支付后）實(shí)施以下救助：
1.“民政惠民濟(jì)困保”。根據(jù)《關(guān)于實(shí)施“民政惠民濟(jì)困?！表?xiàng)目的通知》（渝民〔2017〕195號(hào)）文件要求，區(qū)民政局為低保對(duì)象、特困人員、孤兒、全市部分享受?chē)?guó)家定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象等4類(lèi)人員購(gòu)買(mǎi)綜合性商業(yè)保險(xiǎn)，保障范圍包含小額意外、大病補(bǔ)充、疾病身故、學(xué)生重大疾病、困難人群升學(xué)補(bǔ)助金等5大類(lèi)。其中，大病補(bǔ)充保障標(biāo)準(zhǔn)為：參保對(duì)象因疾病住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在重慶市醫(yī)保系統(tǒng)“一站式”結(jié)算后，醫(yī)保目錄外自費(fèi)費(fèi)用全年累計(jì)達(dá)到或者超過(guò)3000元的，按以下比例分段補(bǔ)償：3000元（含）—10000元按25%補(bǔ)償；10000元（含）—50000元按30%補(bǔ)償；50000元以上按35%補(bǔ)償。每人每年最高補(bǔ)償15萬(wàn)元。
“民政惠民濟(jì)困?！笔状螀⒈Ｗ?/span>2017年11月1日起，大病補(bǔ)充一項(xiàng)累計(jì)賠付6476人次，支出金額689萬(wàn)元，（其中特困人員1485人次，賠付金額101萬(wàn)元）。
2.臨時(shí)救助。特困人員住院治療的自付費(fèi)用在民政惠民濟(jì)困保賠付后，總金額超過(guò)300元的，區(qū)民政局給與其重特大疾病臨時(shí)救助。救助標(biāo)準(zhǔn)為：自付費(fèi)用達(dá)到300元，超過(guò)部分給予不低于90%的救助，封頂線(xiàn)50000元。?
3.保障特困人員住院護(hù)理費(fèi)用。
2020年9月以來(lái)，綦江區(qū)民政局連續(xù)3次將特困人員照料補(bǔ)貼劃轉(zhuǎn)街鎮(zhèn)統(tǒng)籌使用，累計(jì)發(fā)放資金173.56萬(wàn)元。屬地街鎮(zhèn)可根據(jù)特困人員住院治療的實(shí)際需求情況對(duì)其產(chǎn)生的住院護(hù)理費(fèi)發(fā)放補(bǔ)貼，具體金額根據(jù)實(shí)際情況核算。
但是，區(qū)民政局不能向醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》第三章第十一條規(guī)定：農(nóng)村五保供養(yǎng)資金，在地方人民政府財(cái)政預(yù)算中安排。故特困人員住院治療產(chǎn)生的自付醫(yī)療費(fèi)用（在通過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助支付后的剩余部分），應(yīng)當(dāng)有屬地鎮(zhèn)街人民政府結(jié)算，不應(yīng)由區(qū)民政局直接結(jié)算。
四、關(guān)于進(jìn)一步加大就醫(yī)宣傳引導(dǎo)力度的建議
一方面，我局加大對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)力度，就醫(yī)保政策、醫(yī)療救助和基金監(jiān)管方面，分片區(qū)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和街鎮(zhèn)培訓(xùn)30余場(chǎng)次；另一方面，在全區(qū)各街鎮(zhèn)和區(qū)人大代表、政協(xié)委員等中聘請(qǐng)30名醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員，開(kāi)展全覆蓋監(jiān)督，廣泛宣傳有獎(jiǎng)舉報(bào)，發(fā)動(dòng)全民監(jiān)督，受理舉報(bào)投訴130余起。對(duì)長(zhǎng)期多次住院的特困供養(yǎng)人員，我局上門(mén)對(duì)其住院的真實(shí)性進(jìn)行核查，共計(jì)80余人次，面對(duì)面宣傳醫(yī)保政策，在做好醫(yī)療保障的同時(shí)，有力打擊了醫(yī)媒拉客、療養(yǎng)式住院等欺詐騙保行為。
再次感謝您對(duì)特困供養(yǎng)人員就醫(yī)工作提出寶貴建議！下一步我局將持續(xù)關(guān)注特困供養(yǎng)人員的就診情況，既要保障他們的醫(yī)療待遇應(yīng)享盡享，切實(shí)解決看病難，看病貴等問(wèn)題，又要嚴(yán)厲打擊各類(lèi)欺詐騙保行為，防止醫(yī)保基金跑冒滴漏，維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩?/span>
此復(fù)函已經(jīng)吳秀兵局長(zhǎng)審簽。對(duì)以上答復(fù)您有什么意見(jiàn)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在回執(zhí)上寄給我們，以便進(jìn)一步改進(jìn)工作。
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（聯(lián) 系 人：曹云勇，聯(lián)系電話(huà)：13883200729）
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