重慶市綦江區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于區(qū)三屆人大四次會議第175號建議的復(fù)函
張平容、李尤珍代表：
您提出的《關(guān)于設(shè)立新農(nóng)合醫(yī)保個(gè)人賬戶的建議》（第175號）收悉。經(jīng)與區(qū)財(cái)政局共同研究辦理，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、關(guān)于“保留新農(nóng)合個(gè)人門診賬戶，年度內(nèi)門診結(jié)存余額順延使用”的建議
建立居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌是建立多層次醫(yī)療保障體系的重要一環(huán)，為貫徹落實(shí)國家建立健全居民醫(yī)保門診費(fèi)用統(tǒng)籌及支付機(jī)制，全市統(tǒng)一將門診定額和統(tǒng)籌支付相結(jié)合報(bào)銷政策優(yōu)化調(diào)整為門診統(tǒng)籌報(bào)銷制度。調(diào)整后，一是提高了參保人員普通門診待遇。門診統(tǒng)籌報(bào)銷最高支付限額為一檔繳費(fèi)人員300元、二檔繳費(fèi)人員為500元，相當(dāng)于調(diào)整前門診定額的6-10年的累計(jì)金額；二是增強(qiáng)了基金共濟(jì)保障能力。門診統(tǒng)籌通過集中管理和使用醫(yī)?；穑瑢?shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)的共濟(jì)和資金的集中使用，從而提升了醫(yī)?；鸬墓矟?jì)能力，增強(qiáng)了醫(yī)保制度的穩(wěn)定性和可持續(xù)性；三是促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理分配和使用。建立普通門診統(tǒng)籌后，通過不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策的不同，引導(dǎo)參保群眾合理選擇就醫(yī)，一些輕癥的疾病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就可以解決，一定程度上提升了醫(yī)療資源的使用效率。
二、關(guān)于“確定階段性個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，期限內(nèi)超支部分由財(cái)政補(bǔ)貼”的建議
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的籌資方式，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，定額籌資、按年動態(tài)調(diào)整。每年居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)由國家制定最低標(biāo)準(zhǔn)，各省按照不低于國家標(biāo)準(zhǔn)的要求確定本省標(biāo)準(zhǔn)。制度建設(shè)完善過程中，國家不斷加大財(cái)政投入，同步提高財(cái)政補(bǔ)助水平，動態(tài)調(diào)整籌資水平，不斷優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)。2007年至2024年，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由10元逐年調(diào)整至380元，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)同步由40元提高到640元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增漲370元的同時(shí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增漲了600元。與此同時(shí)，醫(yī)療保障待遇大幅提升。
一是住院待遇大幅提升。居民醫(yī)保一檔參保人在二級醫(yī)院住院政策范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例達(dá)到70%，是新農(nóng)合建立之初政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例35%的兩倍。
二是醫(yī)保待遇保障向門診延伸和擴(kuò)展。建立了普通門診統(tǒng)籌制度，普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷最高支付限額為一檔繳費(fèi)人員300元、二檔繳費(fèi)人員為500元。建立城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制。高血壓、糖尿病一類管理對象的“兩病”年報(bào)銷限額為500元/人.年。二類管理對象的“兩病”年報(bào)銷限額為1000元/人.年。
三是基本醫(yī)保藥品目錄穩(wěn)步拓展。國家先后發(fā)布了5版醫(yī)保藥品目錄，并自2017年起每年開展了國家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，目錄內(nèi)藥品數(shù)量從1535個(gè)增加到2800個(gè)，用藥保障范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保障能力明顯提升。
對于農(nóng)村低收入人口等困難群眾，按規(guī)定享受全額或定額參保資助。參保群眾對居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分逐年上漲的意見建議，我局已經(jīng)多次向市醫(yī)保局反饋，市醫(yī)保局已開始調(diào)研相關(guān)問題。
三、關(guān)于對“加大對違規(guī)刷卡的懲罰力度”的建議
近年來，我局狠抓基金監(jiān)管工作，2019年至今，共處理違規(guī)機(jī)構(gòu)1488家次，追繳違規(guī)本金1955.85萬元，處違約金3545.65萬元，共計(jì)5501.50萬元；約談541家次醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；公安立案偵查1件；移送衛(wèi)健委12家；公開曝光318家；中止醫(yī)保協(xié)議20家；暫停支付11家，暫停結(jié)算4家；追回其他不合理報(bào)銷3人次，共計(jì)0.84萬元；舉報(bào)獎勵(lì)7人次，共獎勵(lì)4102.00元；實(shí)施行政處罰4件；辦理投訴舉報(bào)、審計(jì)局移交及市局交辦案件48件。今年以來，全面落實(shí)診所和村衛(wèi)總額管理，查漏補(bǔ)缺，完善協(xié)議管理，從制度層面強(qiáng)化管控。聘請第三方開展全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋監(jiān)督，組建4個(gè)專班、5個(gè)檢查組，聚焦打擊欺詐騙保“百日攻堅(jiān)”專項(xiàng)整治行動，截至目前，累計(jì)排查診所150家，現(xiàn)場檢查覆蓋率85%，出動檢查人員215人次，篩查分析可疑數(shù)據(jù)6000余條，處理38家，追回本金76.2萬元，處違約金105.4萬元。向區(qū)衛(wèi)健委移送相關(guān)案件12件。經(jīng)過綜合施策，相關(guān)亂象一定能夠得到有效遏制。
下一步，我局將加強(qiáng)與市級部門溝通銜接，積極反饋各方面合理化意見建議，不斷加大監(jiān)督執(zhí)法力度，保障基金安全，推進(jìn)我區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
此復(fù)函已經(jīng)吳秀兵局長審簽。對以上答復(fù)你們有什么意見，請及時(shí)填寫在人大代表履職服務(wù)平臺建議系統(tǒng)回執(zhí)上，以便我們進(jìn)一步改進(jìn)工作。
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重慶市綦江區(qū)醫(yī)療保障局
2024年6月25日
（聯(lián) 系 人：王曉東，聯(lián)系電話：023-81710383）
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