重慶市綦江區醫療保障局關于區政協三屆三次會議第188號提案的復函
瞿霞委員：
您提出的《關于合理調整城鄉居民醫保繳費上升幅度的建議》（第188號）收悉。經研究辦理，現答復如下：
一、關于城鄉基本醫療保險宣傳不夠的問題
在政策宣傳上：一是以會代訓，確保宣傳“不走樣”。按照以會代訓原則，區醫保局多次召開醫保政策培訓會，向街鎮社保所及各醫保服務站工作人員、兩定機構（醫院、村衛、診所）從業人員培訓醫保政策、住院報銷、異地轉診等基本醫保知識。二是集中宣講，確保宣傳“進萬家”。通過在城區、街鎮人流聚集地設點；醫保政策進校園、“南州茶談”醫保政策進社區等宣傳的方式向群眾宣傳醫保政策，就關系人民群眾切身利益的參保繳費、待遇報銷、異地就醫結算、特病兩病辦理等問題，進行詳細解讀，并現場解答疑問，有效提高群眾對政策的知曉率。三是入戶宣傳，確保宣傳“無盲區”。為使城鄉居民醫療保險惠民政策深入人心，徹底清除醫保扶貧政策宣傳盲區，結合鄉村振興大排查走訪活動，開展入戶走訪，向群眾宣傳城鄉居民醫療保險惠民政策，讓群眾熟知醫保繳費、報銷標準、異地就醫備案等流程，提高群眾對當前最新醫保政策了解度。四是借助媒體，確保宣傳“無死角”。通過大美綦江、村社通應急廣播、微信群、QQ群等及時發布醫保政策宣傳內容、公告；投放城區10輛公交車拉手廣告，電視開機宣傳畫面，發送手機短信40萬條，進一步拓寬群眾了解醫保政策的渠道，及時回應群眾關切。
二、關于城鄉基本醫療保險中個人所承擔費用逐年提高的問題
???城鄉居民醫保實行財政補助和個人繳費相結合的籌資方式，堅持以收定支、收支平衡、略有結余，定額籌資、按年動態調整。每年居民醫保籌資標準由國家制定最低標準，各省按照不低于國家標準的要求確定本省標準。制度建設完善過程中，國家不斷加大財政投入，同步提高財政補助水平，動態調整籌資水平，不斷優化籌資結構。2007年至2024年，個人繳費標準由10元逐年調整至380元，財政補助標準同步由40元提高到670元，個人繳費標準增漲370元的同時財政補助標準增漲了630元。2024年，財政補助標準將在增加30元達到670元/人.年，個人繳費標準一檔380元/人.年。財政補助占年度籌資的64%左右，財政補助和個人繳費之比達到2:?1左右，籌資結構優化調整目標基本實現。
重慶市2024年度城鄉居民基本醫療保險籌資標準，由重慶市醫療保障局根據國家局公布最低標準，結合我市實際，報市政府批準后予以公布。農村低收入人口等困難群眾，按規定享受全額或定額參保資助。
三、關于生病報銷比例小、范圍窄的問題
根據社會經濟發展及醫保籌資情況逐步提高醫保待遇、擴大待遇范圍。
1.門診待遇由2007年的12元/人.年到現在的一檔300元/人.年，提高了288元。二檔參保居民為500元/人.年。
在一個自然年度內，參保居民普通門診就醫發生的符合規定醫療費用，累計超過起付標準部分按規定報銷，二級醫療機構起付標準為200元、報銷比例40%；一級及以下醫療機構不設起付標準、報銷比例60%。
2.住院報銷比例由2007年的一級醫院50%增加至80%、增長了30%，二級醫院35%增加至70%，三級醫院25%增加至50%。
3.住院封頂線由2007年的11000元增加至現在的80000元，提高了69000元。
4.住院分娩定額報銷由2007年200元增加至600元，提高了400元。
5.目錄種類增加情況：現在的目錄種類相比2007年大幅度增加及優化。
6.2007年無門診重大疾病、慢特病及“兩病”政策。現在有15種重大疾病和16種慢性病門診治療納入報銷。門診醫藥費報銷實行與住院相同的報銷比例和起付線，其起付線一年計算1次（一年內到不同等級醫療機構就醫的以最高等級計算），封頂線與住院合并計算，直至當年報銷封頂線。慢性病：不設報銷起付線，報銷比例為一級醫療機構80%、二級醫療機構60%、三級醫療機構40%，年報銷限額為1000元/年?人，同時患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種，年報銷限額增加200元。“兩病”（即高血壓、糖尿病）限額報銷，無起付線；一類管理對象的“兩病”年報銷限額為500元/人·年二類管理對象的“兩病”年報銷限額為1000元/人·年。同時患有高血壓和糖尿病的報銷限額為1500元/人·年、患有高血壓或糖尿病及其他一種慢性病的報銷限額為1500元/人·年，在此基礎上每增加一個慢性病病種，報銷限額增加200元。
7.2007年無城鄉居民大病保險政策。現在執行參保人員在一個自然年度內發生的符合我市城鄉居民大病保險報銷的自付費用首次或累計超過起付標準以上的，報銷比例為60%。全年累計補償大病保險待遇最高限額為20萬元/人。
8.談判藥品情況：連續5年開展醫保藥品目錄準入談判，累計將341種藥品通過談判新增進入目錄，價格平均降幅超過50%。
9.集中帶量采購帶來實惠情況：近年來，累計落地實施國家集采等藥品19批22次，落地實施冠脈支架等各類耗材21批，累計節省藥品醫用耗材費用約4.97億元。集采藥品和醫用耗材每批次降價均有超過90%的品類，范圍除常見藥之外，特別針對人工關節、人工晶體、起搏器、種植牙、冠脈導引導管導絲、骨科脊柱類等高值耗材將其納入集采范圍，大大降低了參保群眾的就醫負擔。
四、關于對醫療基金進一步加強監管的問題
近年來，我局狠抓基金監管工作，2019年至今，共處理違規機構1488家次，追繳違規本金1955.85萬元，處違約金3545.65萬元，共計5501.50萬元；約談541家次醫藥機構；公安立案偵查1件；移送衛健委12家；公開曝光318家；中止醫保協議20家；暫停支付11家，暫停結算4家；追回其他不合理報銷3人次，共計0.84萬元；舉報獎勵7人次，共獎勵4102.00元；實施行政處罰4件；辦理投訴舉報、審計局移交及市局交辦案件48件。今年以來，全面落實診所和村衛總額管理，查漏補缺，完善協議管理，從制度層面強化管控。聘請第三方開展全區定點醫療機構全覆蓋監督，組建4個專班、5個檢查組，聚焦打擊欺詐騙保“百日攻堅”專項整治行動，截至目前，累計排查診所150家，現場檢查覆蓋率85%，出動檢查人員215人次，篩查分析可疑數據6000余條，處理38家，追回本金76.2萬元，處違約金105.4萬元。向區衛健委移送相關案件12件。經過綜合施策，相關亂象一定能夠得到有效遏制。
五、采取的主要措施和工作打算
下一步，一是對我區居民醫保參保現狀及參保群眾對居民醫保個人繳費部分逐年上漲的意見建議，我們將結合6月7日國務院常務會議審議通過《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》中“要進一步放開放寬參保戶籍限制、放寬職工醫保個人賬戶共濟范圍，建立連續參保、基金零報銷激勵機制，設置固定等待期和變動等待期，改進醫保管理和醫療服務，切實增強群眾參保獲得感、就醫便利度。”文件精神提出落實激勵連續參保的意見建議。
二是積極依托街鎮、單位和協議定點醫藥機構，廣泛宣傳醫療保障法律法規政策，特別是居民醫保繳費、門診統籌和報銷方面的惠民利民政策，給百姓講透講清，打消抵觸和不滿情緒，真正讓廣大百姓了解政策、理解政策，并能感受到政策的幸福感和獲得感，形成自覺參保、自愿參保的局面。
三是通過公開通報或曝光典型案例，教育和引導廣大群眾、參保人樹立共管共治意識，促進群眾和社會各界參與基金監督，促進各協議定點醫藥機構切實落實自我管理主體責任，加強自我規范和自我約束。
此復函已經吳秀兵局長審簽。對以上答復您有什么意見，請及時填寫在政協云平臺提案系統回執上，以便我們進一步改進工作。
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重慶市綦江區醫療保障局
2024年6月25日
（聯 系 人：陳希，聯系電話：023-81710299）