重慶煤礦安全監(jiān)察局渝南分局 關(guān)于重慶能投渝新能源有限公司打通一煤礦“3.11”職工死亡核查情況的報(bào)告
重慶煤礦安全監(jiān)察局渝南分局
關(guān)于重慶能投渝新能源有限公司打通一煤礦“3.11”職工死亡核查情況的報(bào)告
重慶煤礦安全監(jiān)察局：
2019年3月11日，分局接到重慶能投渝新能源有限公司松藻管理中心報(bào)告，3月11日0：46時(shí)重慶能投渝新能源有限公司打通一煤礦（以下簡(jiǎn)稱“打通一煤礦”）職工羅德書(shū)在井下發(fā)病經(jīng)送醫(yī)搶救無(wú)效死亡。分局接到報(bào)告后，立即向重慶煤監(jiān)局進(jìn)行了報(bào)告，并派人會(huì)同綦江區(qū)應(yīng)急局、公安局對(duì)此事進(jìn)行了核查。現(xiàn)將核查情況報(bào)告如下：
一、核查工作開(kāi)展情況
2019年3月11日，分局會(huì)同綦江區(qū)應(yīng)急局、綦江區(qū)公安局（打通鎮(zhèn)派出所）成立了打通一煤礦“3.11”職工死亡核查組。按照分工安排，核查組收集了礦井證照（復(fù)印件）、調(diào)度記錄、調(diào)度電話錄音、井下相關(guān)人員運(yùn)行軌跡、瓦斯監(jiān)控曲線、設(shè)備運(yùn)行記錄、采煤二隊(duì)值排班記錄和排班錄音、W2708采煤工作面作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施、W2708采煤工作面達(dá)標(biāo)評(píng)判報(bào)告、通風(fēng)調(diào)度匯報(bào)表、瓦斯檢查記錄、羅德書(shū)身份證明、健康檔案、培訓(xùn)檔案、入院診斷（死亡）記錄和死亡醫(yī)學(xué)（推斷）書(shū)、死亡補(bǔ)償協(xié)議、工傷保險(xiǎn)等相關(guān)資料，礦井視頻資料因礦井設(shè)備原因未收集到；勘察了事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)；對(duì)當(dāng)班作業(yè)人員、跟班值班隊(duì)干、救護(hù)隊(duì)員、救治醫(yī)護(hù)人員、死者家屬等相關(guān)人員共32人次進(jìn)行了調(diào)查取證；打通鎮(zhèn)派出所派員查看了羅德書(shū)尸體并委托綦江區(qū)公安局物證鑒定所對(duì)羅德書(shū)尸體進(jìn)行了檢驗(yàn)。
二、核查情況
（一）煤礦概況。
重慶能投渝新能源有限公司打通一煤礦位于綦江區(qū)打通鎮(zhèn)，隸屬于重慶能投渝新能源有限公司，國(guó)有企業(yè)。核定生產(chǎn)能力為180萬(wàn)噸/年，煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型為中等，負(fù)責(zé)人張鳳芹。
礦井證照齊全有效，采礦許可證有效期至2019年11月5日，安全生產(chǎn)許可證有效期至2020年11月7日，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照為永久，礦長(zhǎng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證有效期至2020年11月26日。
礦井生產(chǎn)水平為+350m水平、+140m水平。主要開(kāi)采M6-3、M7-3、M8煤層，煤層自燃傾向性為Ⅱ類，所采煤層均無(wú)煤塵爆炸危險(xiǎn)性。開(kāi)拓方式為立井、斜井綜合開(kāi)拓，通風(fēng)方式為混合式，采煤工藝為綜采，全部垮落法管理頂板。掘進(jìn)方式為綜合機(jī)械化掘進(jìn)和鉆爆法掘進(jìn)。
礦井建有瓦斯抽采系統(tǒng)，建立了安全監(jiān)控、人員定位、供水施救、壓風(fēng)自救、通信聯(lián)絡(luò)、緊急避險(xiǎn)等六大系統(tǒng)。
礦井安全管理機(jī)構(gòu)及人員配備齊全。設(shè)有生產(chǎn)技術(shù)科、安監(jiān)科、調(diào)度室、通防科等科室及采煤、掘進(jìn)、通防等基層隊(duì)。
（二）死者及家庭成員基本情況。
羅德書(shū)，男，54歲，身份證號(hào)：51022319650******X，初中文化，2004年9月參加工作，打通一煤礦采煤二隊(duì)采煤工，居住在綦江區(qū)趕水鎮(zhèn)龍滄村6組178號(hào)。2016年9月至2018年7月，先后參加煤礦組織的輸送機(jī)操作工、信號(hào)把鉤工和其他從業(yè)人員安全技能培訓(xùn)合格。妻子張紹永，52歲，務(wù)農(nóng)；長(zhǎng)子羅松，31歲，現(xiàn)為重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦運(yùn)輸隊(duì)員工；女兒羅忠婷，19歲，學(xué)生；次子張?jiān)埽?7歲，學(xué)生。
（三）事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況。
2019年3月10日13：00時(shí)，打通一煤礦采煤二隊(duì)值班副隊(duì)長(zhǎng)杜卿主持召開(kāi)班前會(huì)，當(dāng)班出勤19人，跟班副隊(duì)長(zhǎng)李健，班長(zhǎng)廖明友，安全員趙長(zhǎng)均，當(dāng)班安排廖明友、曾剛、王維強(qiáng)、楊青現(xiàn)4人在W2708N工作面施工區(qū)域預(yù)測(cè)鉆孔，黃昭兵、唐洪勇、程先友、胡春堂4人到W2708S工作面回風(fēng)巷清理煤粉、搞文明生產(chǎn)，趙長(zhǎng)均、羅德書(shū)（死者）、張勇（電工）、任永華、穆仁全、陳光華、趙其文、黎開(kāi)勇、李尚銀、劉開(kāi)池、王云生11人到W2708S工作面切割刷幫移溜（刮板機(jī)），整治切割巷的軌道，以便于安裝采煤液壓支架。排班后，當(dāng)班人員陸續(xù)入井。15點(diǎn)20分左右，趙長(zhǎng)均、羅德書(shū)等11人到達(dá)W2708S工作面切割，在進(jìn)行隱患排查時(shí)發(fā)現(xiàn)W2708S工作面切割刮板機(jī)開(kāi)關(guān)損壞，趙長(zhǎng)均就安排張勇進(jìn)行維修，18點(diǎn)40分左右，刮板機(jī)開(kāi)關(guān)恢復(fù)正常，趙長(zhǎng)均通知在W2708S工作面回風(fēng)巷清理煤粉的黃昭兵等4人撤到工作面運(yùn)輸巷，然后在切割巷的趙長(zhǎng)均和劉開(kāi)池開(kāi)動(dòng)采煤機(jī)開(kāi)始從切割巷刮板機(jī)機(jī)頭向機(jī)尾方向刷擴(kuò)煤壁，王云生負(fù)責(zé)開(kāi)切割巷刮板機(jī)、羅德書(shū)負(fù)責(zé)開(kāi)橋轉(zhuǎn)（運(yùn)輸巷轉(zhuǎn)載刮板機(jī)），20點(diǎn)30分左右，刷幫結(jié)束，刷幫長(zhǎng)度20余米，深度0.6-1.3米。停機(jī)后王云生和羅德書(shū)進(jìn)到W2708S切割巷幫助其他人員進(jìn)行支護(hù)，黃昭兵、唐洪勇、程先友、胡春堂4人繼續(xù)回到W2708S工作面回風(fēng)巷清理煤粉。22時(shí)左右4人結(jié)束工作出井。23時(shí)許，張勇、穆仁全、陳光華、趙其文、黎開(kāi)勇、李尚銀、劉開(kāi)池和在W2708N工作面施工防突預(yù)測(cè)孔的廖明友、曾剛、王維強(qiáng)、楊青現(xiàn)11人先后離開(kāi)作業(yè)地點(diǎn)出井。23時(shí)30分左右，趙長(zhǎng)均安排羅德書(shū)出去點(diǎn)動(dòng)一下橋轉(zhuǎn)、整治一下橋轉(zhuǎn)機(jī)頭的文明生產(chǎn)；剩下李健、趙長(zhǎng)均、王云生、任永華4人繼續(xù)進(jìn)行工作面支護(hù)作業(yè)。3月11日0時(shí)許，支護(hù)完成，王云生出去放工具，當(dāng)他走到橋轉(zhuǎn)機(jī)頭時(shí)見(jiàn)一人躺在橋轉(zhuǎn)機(jī)頭向上約10米處的巷道內(nèi)（仰面躺著），走近一看是羅德書(shū)，喊不答應(yīng)，身上無(wú)外傷和血跡，他就立刻趕回W2708S切割巷通知李健等3人，現(xiàn)場(chǎng)4人立即采取了胸部按壓等急救措施，然后李健向調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)。0時(shí)46分，值班調(diào)度員穆文宇接到匯報(bào)后，立即通知松藻救護(hù)大隊(duì)派員下井施救,救護(hù)隊(duì)員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后對(duì)羅德書(shū)實(shí)施了緊急搶救措施，于2時(shí)41分左右將其運(yùn)送出井送松藻總醫(yī)院搶救，6時(shí)宣布死亡。
羅德書(shū)死亡后，打通一煤礦于3月12日與死者家屬達(dá)成工亡待遇處理協(xié)議，合計(jì)補(bǔ)償85.7601萬(wàn)元，善后工作得到妥善處理，礦區(qū)秩序穩(wěn)定。
（四）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況。
事故發(fā)生后，核查組人員對(duì)礦方指認(rèn)的事發(fā)地點(diǎn)（W2708運(yùn)輸巷橋轉(zhuǎn)機(jī)頭向上約10米）進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘查。經(jīng)勘查，W2708運(yùn)輸巷為全風(fēng)壓通風(fēng)，巷道支護(hù)完好，無(wú)煤矸等雜物堆積，機(jī)電設(shè)備完好，可以排除發(fā)生瓦斯、一氧化碳等有毒有害氣體致人死亡的可能性。
（五）資料的核查及調(diào)查取證情況。
1.查閱礦井提供的調(diào)度記錄、采煤二隊(duì)排班記錄、回放電話錄音、事發(fā)當(dāng)班羅德書(shū)班組人員、救護(hù)隊(duì)員等人當(dāng)天下井運(yùn)行軌跡，詢問(wèn)當(dāng)班值班調(diào)度人員、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員、救護(hù)人員，反映出的當(dāng)班作業(yè)安排、事發(fā)經(jīng)過(guò)、報(bào)告及搶救過(guò)程，相互基本吻合。
2.詢問(wèn)當(dāng)班跟班隊(duì)干、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員20余人次，均反映當(dāng)班正常作業(yè)中未發(fā)生生產(chǎn)安全事故；第一個(gè)發(fā)現(xiàn)羅德書(shū)暈倒的王云生、現(xiàn)場(chǎng)施救救護(hù)隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)黃利彬、松藻總醫(yī)院實(shí)施搶救主治醫(yī)生劉學(xué)建、總醫(yī)院負(fù)責(zé)后勤（尸體處理）的綜合科科長(zhǎng)劉輝等人均未發(fā)現(xiàn)羅德書(shū)身上有外傷、血跡等情況。打通鎮(zhèn)派出所出警人員反映未發(fā)現(xiàn)羅德書(shū)身上有外傷、血跡等情況。當(dāng)班礦值班調(diào)度記錄與調(diào)度電話錄音顯示，調(diào)度員穆文宇、值班調(diào)度長(zhǎng)周強(qiáng)，第一時(shí)間接到井下匯報(bào)是羅德書(shū)在井下暈倒。
3.查閱礦井瓦斯監(jiān)控日?qǐng)?bào)表和對(duì)當(dāng)班瓦檢員范安火的調(diào)查詢問(wèn)，顯示當(dāng)班羅德書(shū)作業(yè)區(qū)域無(wú)瓦斯超限等異常情況。當(dāng)班礦值班調(diào)度記錄、調(diào)度電話錄音、現(xiàn)場(chǎng)人員筆錄，也無(wú)礦井當(dāng)班異常情況反映。
4.查閱羅德書(shū)健康檔案，2018年10月10日重慶松藻煤電公司總醫(yī)院出具的職業(yè)健康檢查總結(jié)報(bào)告書(shū)（松2018-001）顯示：羅德書(shū)體檢結(jié)果為雙肺少許小點(diǎn)影，雙手小指關(guān)節(jié)畸形，T波改變，右眼視力下降、白細(xì)胞增高、血壓升高。
5.詢問(wèn)羅德書(shū)妻子時(shí)，其妻張紹永反映，羅德書(shū)生前血壓有點(diǎn)高，她看到的羅德書(shū)遺體表面無(wú)異常，并對(duì)羅德書(shū)在井下暈倒后搶救無(wú)效死亡的表示認(rèn)可，沒(méi)有提出異議。
（六）醫(yī)院證明及尸檢鑒定情況。
羅德書(shū)送醫(yī)后，重慶松藻煤電公司總醫(yī)院采取了一系列的搶救措施，出具了羅德書(shū)入院死亡記錄和居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)，其入院死亡記錄中入院時(shí)查體見(jiàn)：“全身皮膚未見(jiàn)明顯傷口及出血...，胸廓對(duì)稱，未觸及皮下捻發(fā)感及明顯的骨擦感，胸部無(wú)起伏運(yùn)動(dòng)...，經(jīng)雙下腹腔穿刺未抽出血性液”。診斷結(jié)論為：“呼吸循環(huán)衰竭原因待查：1.心源性猝死？2.急性心肌梗死？3.腦血管意外？”，其居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)死亡原因?yàn)椋汉粑h(huán)衰竭。
由于羅德書(shū)妻子張紹永向綦江區(qū)公安局遞交了不予進(jìn)行尸體解剖檢驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)，申請(qǐng)不予解剖檢驗(yàn)，因此法醫(yī)沒(méi)有作尸體解剖檢驗(yàn)。綦江區(qū)公安局出具的羅德書(shū)尸檢鑒定文書(shū)（(綦)公鑒（病理）[2019]0019號(hào)），鑒定意見(jiàn)為：依據(jù)委托單位送檢病歷材料及局部尸體檢驗(yàn)情況分析，尸體無(wú)外界明顯性致命性損傷。依據(jù)委托單位提供的死者病歷材料分析羅德書(shū)死亡原因?yàn)楹粑h(huán)衰竭死亡（如心源性猝死、急性心肌梗死、腦血管意外等因素）。
三、結(jié)論
根據(jù)調(diào)查收集的證據(jù)材料分析，不能證明羅德書(shū)死亡是生產(chǎn)安全事故死亡；重慶松藻煤電公司總醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明及綦江區(qū)公安局尸檢鑒定結(jié)論，羅德書(shū)死亡原因?yàn)楹粑h(huán)衰竭死亡。
重慶煤礦安全監(jiān)察局渝南監(jiān)察分局
2019年4月22日
抄送：本分局領(lǐng)導(dǎo)。
重慶煤礦安全監(jiān)察局渝南監(jiān)察分局辦公室 2019年4月 22日印發(fā)
重慶市綦江區(qū)人民政府版權(quán)所有 重慶市綦江區(qū)人民政府辦公室主辦