重慶市祥源建筑勞務有限公司“3·13”一般高處墜落事故調查報告
2019年3月13日，重慶市祥源建筑勞務有限公司在綦江區奧園金瀾灣一期工程項目10#樓7—2客廳鋼管架上鋪設竹跳板過程中，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。
按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《重慶市安全生產條例》等法律法規的規定，區應急局牽頭成立了由區紀委監委機關、區公安局、區總工會、區住房城鄉建委等單位有關人員組成的重慶市祥源建筑勞務有限公司“3·13”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），通過現場勘驗，詢問相關人員，查閱相關資料和分析，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質和責任，提出了對責任單位和責任人員的處理建議以及事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：
一、事故相關單位及工程基本情況
（一）事故相關單位
建設單位：重慶博昂置業有限公司
總包單位：廣東蕉嶺建筑工程集團有限公司
監理單位：四川飛紅工程管理咨詢有限公司
勞務分包單位：重慶市祥源建筑勞務有限公司
（二）事故責任單位基本情況
企業名稱：重慶市祥源建筑勞務有限公司，地址：重慶市綦江區新盛鎮號房村5組；法定代表人：白華彬；公司類型：有限責任公司，注冊資本：叁佰萬元整；統一社會信用代碼：91500222662891761XU；成立時間：2007年11月20日；營業期限：2007年11月20日至永久；資質證書編號：D350055934；資質類別及等級：模板腳手架專業承包不分等級；安全生產許可證編號：（渝）JZ安許證字〔2009〕004616。
（三）工程項目概況
項目名稱：奧園金瀾灣一期工程；項目地址：綦江區文龍街道九龍大道南州中學河對面；建設規模：90717.84平方米；項目經理：簡奕迅（現已變更為劉華軍）；合同總價15422.0328萬元人民幣，工期為1280天；2018年6月29日，該工程項目取得區住房城鄉建委（原區城鄉建委）核發的《建筑工程施工許可證》（編號：500222201806290101）。
2018年4月25日，重慶博昂置業有限公司與廣東蕉嶺建筑工程集團有限公司簽訂施工合同，將綦江區奧園金瀾灣一期工程項目承包給廣東蕉嶺建筑工程集團有限公司施工，目前該工程項目已完成工程量的52%。
2018年6月30日，廣東蕉嶺建筑工程集團有限公司與重慶市祥源建筑勞務有限公司簽訂《勞務分包合同》，將綦江區奧園金瀾灣一期大門、1#、2#商業樓、1#-15#住宅及車庫工程承包給重慶市祥源建筑勞務有限公司負責施工，分包內容包括人工費、輔材、機具租賃等。該工程總建筑面積約68635.17平方米，合同價款為31572178.2元人民幣，工期為750天。
二、事故概況
（一）事故發生經過及救援情況
2019年3月13日早上，重慶市祥源建筑勞務有限公司未服從總包單位安全生產管理，雜工班班長王昌敬未經總包單位同意，擅自安排雜工宋祿德、袁洪平到綦江區奧園金瀾灣一期10#樓7—2客廳鋼管架上鋪設竹跳板。9時45分許完成鋪設作業，袁洪平解開安全帶，順著鋼管下樓面（未走施工通道），腳底踩滑，從約1.6米的高處墜落至現澆混凝土樓面頭部受傷，安全帽掉落旁邊。宋德祿看到后，立即電話向項目部人員報告，現場人員將袁洪平背到樓下公路上，重慶市祥源建筑勞務有限公司賡即用車將袁洪平送到綦江中醫院九龍醫院搶救。當日22時30分許，袁洪平因搶救無效死亡。
（二）事故報告情況
事故發生后，廣東蕉嶺建筑工程集團有限公司向區住房城鄉建委、區應急局報告了事故情況。
（三）死者基本情況
袁洪平，男，漢族，56歲，出生于1963年3月25日，戶籍住址：綦江區橫山鎮新寨村萬家林組，身份證號碼：510223**********15，系重慶市祥源建筑勞務有限公司雜工。
（四）直接經濟損失
本次事故造成的直接經濟損失約為150萬元人民幣。
（五）善后處理情況
2019年3月16日，重慶市祥源建筑勞務有限公司與死者家屬簽訂《賠償協議》，該公司一次性賠償死者家屬115萬元。目前賠償款已全部支付，死者家屬無過激行為，未引發社會不穩定因素。
三、事故發生的原因和事故性質
（一）事故發生的直接原因
工人袁洪平忽視安全，佩戴不符合標準的安全帽，解開安全帶，未走施工通道，順著鋼管下樓面，不慎墜落。
（二）事故發生的間接原因
事故調查組調查發現，重慶市祥源建筑勞務有限公司不服從總包單位的安全生產管理，未報經總包單位同意，擅自安排工人進入現場施工，從而導致本次事故的發生。
該事故發生的間接原因為重慶市祥源建筑勞務有限公司安全生產主體責任落實不到位，主要表現為：
1．安全生產規章制度不健全。該公司未按規定建立安全生產事故隱患建檔監控制度、資金使用專項制度。
2．未對從業人員進行安全生產教育和培訓，就安排其上崗作業，導致從業人員不具備必要的安全生產知識和安全意識。
3．未監督、教育從業人員正確佩戴和使用符合標準的勞動防護用品。
（三）事故性質
經事故調查組調查認定，重慶市祥源建筑勞務有限公司“3·13”一般高處墜落事故是一起生產安全責任事故。
四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）建議給予行政處罰的單位
由于分包單位重慶市祥源建筑勞務有限公司不服從總包單位的安全生產管理，未報總包單位同意，擅自安排工人進場施工導致本次事故發生，根據《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第二十四條第四款“分包單位應當服從總承包單位的安全生產管理，分包單位不服從管理導致生產安全事故的，由分包單位承擔主要責任”的規定，本次事故由勞務分包單位承擔主要責任。
重慶市祥源建筑勞務有限公司安全生產規章制度不健全，未按規定建立安全生產事故隱患建檔監控制度、資金使用專項制度；未對從業人員進行安全生產教育和培訓，就安排其上崗作業，導致從業人員不具備必要的安全生產知識和安全意識；未監督、教育從業人員正確佩戴和使用符合標準的勞動防護用品。其行為違反了《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》（國家安監總局令第16號）第八條第二款“生產經營單位應當建立健全事故隱患排查治理和建檔監控等制度，逐級建立并落實從主要負責人到每個從業人員的隱患排查治理和監控責任制”、第九條“生產經營單位應當保證事故隱患排查治理所需的資金，建立資金使用專項制度”和《建筑企業職工安全培訓教育暫行規定》（建教〔1997〕83號）第五條第（五）項“建筑業企業職工每年必須接受一次專門的安全培訓。企業其他職工每年接受安全培訓的時間，不得少于15學時”的規定；同時違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條“生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度，改善安全生產條件，推進安全生產標準化建設，提高安全生產水平，確保安全生產”、第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”、第四十二條“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用”的規定，對本次事故的發生負有責任。建議由區應急局對重慶市祥源建筑勞務有限公司依法實施行政處罰。
（二）建議給予行政處罰的人員
陳靜坤，作為重慶市祥源建筑勞務有限公司勞務分包實際負責人，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患”的規定，對本次事故的發生負有責任。建議由區應急局對陳靜坤依法實施行政處罰。
調查未發現涉嫌犯罪行為。
（三）綦江區建設工程施工安全監督管理站履職情況
2018年7月13日，綦江區建設工程施工安全監督管理站針對奧園金瀾灣一期工程編制了《重慶市房屋建筑和市政基礎設施工程安全監督工作方案》，落實了主監人員李軍、輔監劉剛，明確了監督起止時間、監督方式、監督頻次及檢查內容等。今年以來，監督人員按照監督工作方案，于1月10日、2月22日對該工程項目實施了監督檢查，并填寫了建設工程施工安全現場檢查主要隱患記錄，對發現的督促施工單位進行了整改。
五、事故防范和整改措施
（一）重慶市祥源建筑勞務有限公司
1．要加強對安全生產法律法規貫徹學習，切實落實企業安全生產主體責任。
2．要嚴格按照《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》的相關規定，制訂安全生產事故隱患排查治理各項制度，逐級建立并落實從主要負責人到每個從業人員的隱患排查治理和監控責任制。
3．要嚴格按照《建筑企業職工安全培訓教育暫行規定》（建教〔1997〕83號）和《中華人民共和國安全生產法》第二十五條的規定，扎實開展從業人員的安全生產教育和培訓，未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。
4．要按照《中華人民共和國安全生產法》第四十二條的規定，向從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。
5．要進行一次深入的安全大排查，對發現的問題、安全事故隱患，認真落實整改到位，消除各類安全事故隱患，確保安全生產。
6．要認真組織召開事故分析會，深刻吸取事故教訓，舉一反三，并對相關責任人員進行處理，杜絕各類事故發生。
（二）廣東蕉嶺建筑工程集團有限公司
1．要嚴格按照《建設工程安全生產管理條例》的規定，對施工現場的安全生產負起總責，加大對分包單位的安全監管力度。
2．要進一步完善現場管理制度，加強現場安全監督檢查。要針對習慣性違章、違反勞動紀律、違章指揮、安全措施是否完善、勞動防護使用、特殊工種人員辦證、工人三級教育培訓情況等進行監督檢查，對于在監督檢查過程中發現的問題，必須逐一整改和消除，并對“三違”人員按照有關規定嚴肅處理。
（三）四川飛紅工程管理咨詢有限公司
要嚴格按照《建設工程監理規范》，加強對施工現場的監理，認真排查并督促施工單位及時整改隱患，將監理工作落實到位。
（四）重慶市綦江區住房和城鄉建設委員會
1．要組織該工程項目相關單位召開事故分析會，將此次事故情況在全區建筑施工領域進行通報，舉一反三，深刻汲取事故教訓；
2．要對全區在建施工項目設施設備安全、勞動護用品發放及使用等情況開展一次專項檢查，督促企業落實安全生產主體責任，確保施工安全，遏制各類事故發生。
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2019年4月26日
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