區(qū)應(yīng)急管理局:福建俊佑機(jī)電設(shè)備有限公司“5·9”一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告
2019年5月9日,重慶旗能電鋁有限公司發(fā)電分公司碎煤機(jī)樓發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約146萬元。
按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《重慶市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，區(qū)應(yīng)急局牽頭成立了由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)等單位有關(guān)人員組成的福建俊佑機(jī)電設(shè)備有限公司“5·9”一般起重傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組），通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，調(diào)取監(jiān)控視頻，詢問相關(guān)人員，查閱資料和分析，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議以及事故防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故單位基本情況
（一）發(fā)包單位情況
公司名稱：重慶旗能電鋁有限公司
類型：有限責(zé)任公司
住所：重慶市綦江區(qū)古南街道北渡場(chǎng)110號(hào)
法定代表人：張敬中
注冊(cè)資本：壹拾肆億伍仟玖佰萬元整
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：915002226814537331
成立時(shí)間：2008年10月22日
營(yíng)業(yè)期限：2008年10月22日至永久
經(jīng)營(yíng)范圍：道路貨物運(yùn)輸【取得相關(guān)行政許可后，在許可范圍內(nèi)從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】*生產(chǎn)、銷售：電解鋁、氧化鋁、高純鋁、鋁合金、鋁材及其制品、鋼芯鋁絞線、碳素陽極；電力開發(fā)（憑資質(zhì)證書執(zhí)業(yè)）；房地產(chǎn)開發(fā)（憑資質(zhì)證書執(zhí)業(yè)）；工業(yè)用水服務(wù)；供熱；銷售：鋁土礦、煤炭；零售（票據(jù)式）：氫氧化鈉（固體，按許可證核定事項(xiàng)和期限從事經(jīng)營(yíng)）；企業(yè)信息化技術(shù)服務(wù)；鋁電解技術(shù)、鋁加工技術(shù)、電力技術(shù)的技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓*﹝以上經(jīng)營(yíng)范圍法律、法規(guī)禁止的不得經(jīng)營(yíng)，法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)經(jīng)審批而未獲審批前不得經(jīng)營(yíng)﹞**
?（二）承包單位情況
??公司名稱：福建俊佑機(jī)電設(shè)備有限公司
??類型：法人商事主體【有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）】
??住所：廈門市海滄區(qū)新陽街道陽光南路6號(hào)辦公樓305室
??法定代表人：祁永生
??注冊(cè)資本：壹仟萬元整
??統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350200689385018N
??成立日期：2009年06月18日至2029年06月17日
??經(jīng)營(yíng)范圍：承裝、承修、承試電力設(shè)施；特種設(shè)備的改造；特種設(shè)備的安裝；特種設(shè)備的維修；工程管理服務(wù)；信息系統(tǒng)集成服務(wù)；電氣安裝；管道和設(shè)備安裝；其他未列明建筑安裝業(yè)；信息技術(shù)咨詢服務(wù)；節(jié)能技術(shù)推廣服務(wù)；生物技術(shù)推廣服務(wù)；新材料技術(shù)推廣服務(wù)；大氣污染治理；固體廢物治理（不含須經(jīng)許可審批的項(xiàng)目）；其他未列明專業(yè)技術(shù)服務(wù)業(yè)（不含需經(jīng)許可審批的事項(xiàng)）。
??公司取得《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證》，許可證編號(hào)4-5-00171-2009；許可類別和等級(jí)：承裝類四級(jí)、承修類三級(jí)、承試類四級(jí)。
（三）項(xiàng)目發(fā)包情況
2016年12月20日，重慶旗能電鋁有限公司與福建俊佑機(jī)電設(shè)備有限公司簽訂《重慶旗能電鋁有限公司2×330MW燃煤發(fā)電機(jī)組檢修與維護(hù)合同》，將重慶慶旗能電鋁有限公司發(fā)電分公司2×330MW燃煤發(fā)電機(jī)組的檢修與維護(hù)工作承包給福建俊佑機(jī)電設(shè)備有限公司。雙方同時(shí)就安全、環(huán)保管理工作簽訂了《安全、環(huán)保管理協(xié)議》，協(xié)議中約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。承包單位是安全生產(chǎn)的主體責(zé)任單位，若發(fā)生安全事故，由承包單位負(fù)責(zé)承擔(dān)全部事故責(zé)任及其事故造成的所有損失。
二、事故概況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2019年5月9日上午8時(shí)左右，福建俊佑機(jī)電設(shè)備有限公司檢修與維護(hù)主管冉偉安排工人熊興華、張立軍、楊國(guó)福、代小龍、秦來東，到重慶旗能電鋁有限公司發(fā)電分公司碎煤機(jī)樓A側(cè)檢修滾軸篩，9時(shí)左右，重慶旗能電鋁有限公司發(fā)電分公司專業(yè)工程師張志軍到碎煤機(jī)樓檢查，發(fā)現(xiàn)滾軸篩旁路擋板破損嚴(yán)重需要更換，張志軍量好尺寸后，冉偉到庫房按尺寸切割好鋼板，到排班室叫機(jī)車修理工李靜一起，用手推車將鋼板運(yùn)到碎煤機(jī)樓，冉偉上到四樓，李靜在底樓協(xié)助吊運(yùn)，10時(shí)40分左右，冉偉在四樓操作5＃電動(dòng)葫蘆的過程中，電動(dòng)葫蘆減速器突然掉落砸中李靜，冉偉立即跑到底樓，看見李靜爬在地上，鼻內(nèi)出血，頭上佩戴的安全帽被砸破。冉偉立即撥打120急救電話，并向項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。大約11時(shí)35分左右120趕到現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行急救后將李靜送到綦江區(qū)人民醫(yī)院搶救，12時(shí)41分左右，李靜經(jīng)搶救無效死亡。
（二）死者基本情況
李靜，男，漢族，45歲，出生于1973年5月29日，戶籍地址：重慶市銅梁區(qū)永嘉鎮(zhèn)菩提村7組56號(hào)，身份證號(hào)碼：5102281973*******3，系福建俊佑機(jī)電設(shè)備有限公司雇用的機(jī)車修理工。
（三）直接經(jīng)濟(jì)損失
1. 搶救費(fèi)：0.2萬元；
2. 殯殮費(fèi)：2萬元；
3. 善后雜支費(fèi)：2萬元；
4. 善后賠償款：108萬元；
5. 事故處罰款：33.8萬元；
合計(jì)：146萬元。
（四）善后處理情況
2019年5月13日，福建俊佑機(jī)電設(shè)備有限公司與死者家屬簽訂《關(guān)于李靜工亡一次性賠償協(xié)議》，該公司一次性賠償死者家屬108萬元，現(xiàn)賠償款全部支付到位，善后處理完畢。
三、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)
（一）事故發(fā)生的直接原因
電動(dòng)葫蘆導(dǎo)繩器（安全裝置）缺失，鋼絲繩移動(dòng)混亂，脫離電動(dòng)葫蘆滾筒溝槽，全部纏繞到電動(dòng)葫蘆和減速器連接處，減速器和滾筒聯(lián)結(jié)處受鋼絲繩擠壓嚴(yán)重變形，擠破連接板，導(dǎo)致減速器掉落砸中李靜頭部。
（二）事故發(fā)生的間接原因
1. 福建俊佑機(jī)電設(shè)備有限公司未按規(guī)定對(duì)工人冉偉進(jìn)行崗前安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格；冉偉操作電動(dòng)葫蘆公司未對(duì)其進(jìn)行安全操作規(guī)程培訓(xùn)。致使冉偉不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，不熟悉電動(dòng)葫蘆的安全操作規(guī)程。
2. 福建俊佑機(jī)電設(shè)備有限公司未按規(guī)定對(duì)電動(dòng)葫蘆進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，未定期檢測(cè)、檢修、更換。
3. 福建俊佑機(jī)電設(shè)備有限公司未按照《電動(dòng)葫蘆使用說明書》安全操作要點(diǎn)的要求對(duì)電動(dòng)葫蘆進(jìn)行日常檢查、月檢查、年檢查；電動(dòng)葫蘆月檢查表無檢查內(nèi)容，維護(hù)、保養(yǎng)流于形式。未檢查發(fā)現(xiàn)并及時(shí)消除電動(dòng)葫蘆導(dǎo)繩器缺失的事故隱患。
4. 福建俊佑機(jī)電設(shè)備有限公司未建立事故隱患報(bào)告和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、資金使用專項(xiàng)制度。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，福建俊佑機(jī)電設(shè)備有限公司?“5·9”一般起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)責(zé)任者的處理建議
（一）福建俊佑機(jī)電設(shè)備有限公司
未按規(guī)定對(duì)工人冉偉進(jìn)行崗前安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格，冉偉操作電動(dòng)葫蘆公司未對(duì)其進(jìn)行電動(dòng)葫蘆安全操作規(guī)程培訓(xùn)。致使冉偉不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，不熟悉電動(dòng)葫蘆的安全操作規(guī)程。未按規(guī)定對(duì)電動(dòng)葫蘆進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，未定期檢測(cè)、檢修、更換。未按照《電動(dòng)葫蘆使用說明書》安全操作要點(diǎn)的要求對(duì)電動(dòng)葫蘆進(jìn)行日常檢查、月檢查、年檢查；電動(dòng)葫蘆月檢查表無檢查內(nèi)容，維護(hù)、保養(yǎng)流于形式。未檢查發(fā)現(xiàn)并及時(shí)消除電動(dòng)葫蘆導(dǎo)繩器缺失的事故隱患。未建立事故隱患報(bào)告和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、資金使用專項(xiàng)制度。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”、第三十三條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)應(yīng)當(dāng)作好記錄，并由有關(guān)人員簽字。”、第三十六條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)。”、第四十三條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即處理；不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄在案。”的規(guī)定；同時(shí)違反了《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》（原安監(jiān)總局16號(hào)令）第九條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)保證事故隱患排查治理所需的資金，建立資金使用專項(xiàng)制度。”、第十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立事故隱患報(bào)告和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)、發(fā)動(dòng)職工發(fā)現(xiàn)和排除事故隱患，鼓勵(lì)社會(huì)公眾舉報(bào)。對(duì)發(fā)現(xiàn)、排除和舉報(bào)事故隱患的有功人員，應(yīng)當(dāng)給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和表彰”的規(guī)定。對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局對(duì)福建俊佑機(jī)電設(shè)備有限公司依法實(shí)施行政處罰。
（二）祁永生
福建俊佑機(jī)電設(shè)備有限公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人，未制定事故隱患報(bào)告和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、資金使用專項(xiàng)制度；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）、（五）項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規(guī)定，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局對(duì)祁永生依法實(shí)施行政處罰。
五、事故防范和整改措施
（一）福建俊佑機(jī)電設(shè)備有限公司
1. 要深入開展安全生產(chǎn)法律、法規(guī)學(xué)習(xí)貫徹，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
2. 要對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
3. 要教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。
4. 要對(duì)生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)應(yīng)當(dāng)作好記錄，并由有關(guān)人員簽字。
5. 要建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)。
6. 要根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即處理；不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄在案。
7. 要強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止從業(yè)人員的違章冒險(xiǎn)行為。
8. 要開展一次深入的安全隱患大排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題、安全隱患，及時(shí)落實(shí)整改，切實(shí)消除各類安全事故隱患，確保安全生產(chǎn)。
9. 要認(rèn)真組織召開事故分析會(huì)，舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行處理，杜絕各類事故的發(fā)生。
(二)重慶旗能電鋁有限公司
要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)承包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)生安全問題，及時(shí)督促整改；督促承包單位嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)各項(xiàng)安全措施。
（三）工業(yè)園區(qū)管委會(huì)
1. 要切實(shí)履行屬地安全監(jiān)管責(zé)任，對(duì)園區(qū)內(nèi)的企業(yè)開展一次拉網(wǎng)式安全大檢查。
2. 要督促企業(yè)全面構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理體系，加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、公告、培訓(xùn)、管控，建立落實(shí)“日周月”隱患排查制度，嚴(yán)格隱患排查、登記、評(píng)估、報(bào)告、監(jiān)測(cè)、治理、銷號(hào)全過程記錄和閉環(huán)管理。
3. 要督促企業(yè)強(qiáng)化從業(yè)人員的崗前安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
4. 要加大對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)違法行為的執(zhí)法處罰力度，倒逼企業(yè)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
（四）區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委
1. 要指導(dǎo)工業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)工作，制定工業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)年度綜合指導(dǎo)計(jì)劃，并按計(jì)劃開展綜合指導(dǎo)工作。
2. 要加強(qiáng)全區(qū)工業(yè)行業(yè)企業(yè)安全管理，制定年度檢查計(jì)劃，并開展檢查，指導(dǎo)督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位開展安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)違法行為實(shí)施行政處罰。
（五）區(qū)應(yīng)急局
1. 要制定安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查計(jì)劃，嚴(yán)格按照年度監(jiān)督檢查計(jì)劃開展監(jiān)督檢查執(zhí)法工作。
2. 要督促企業(yè)認(rèn)真開展事故隱患排查治理工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
3. 要依法對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)違法行為實(shí)施行政處罰，倒逼企業(yè)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
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福建俊佑機(jī)電設(shè)備有限公司
“5·9”一般起重傷害事故調(diào)查組
2019年6月13日
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