區應急管理局：四川省南充市水電工程有限公司“6·1”一般觸電事故調查報告
2019年6月1日，四川省南充市水電工程有限公司在重慶市綦江區文龍街道宗德村五里坡進行農網改造，更換電桿拉線時發生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經濟損失約137.2萬元。
按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《重慶市安全生產條例》等法律法規的規定，區應急局牽頭成立了由區紀委監委機關、區公安局、區總工會、區經信委(用戶自定義錯詞)等單位有關人員組成的四川省南充市水電工程有限公司“6·1” 一般觸電事故調查組（以下簡稱：事故調查組）。通過現場勘驗，詢問相關人員，查閱相關資料和分析，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質和責任，提出了對責任單位和責任人員的處理建議以及防范和整改措施。現將有關情況報告如下：
一、事故相關單位及工程概況
（一）事故相關單位
建設單位：國網重慶市電力公司綦南供電分公司
施工單位：四川省南充市水電工程有限公司
監理單位：重慶渝電工程監理咨詢有限公司
（二）事故責任單位基本情況
名稱：四川省南充市水電工程有限公司
地址：四川省南充市高坪區航空港工業集中區機場路
法定代表人：盧琴
公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）
注冊資本：陸仟萬元整
統一社會信用代碼：91511300209455698W
成立時間：2000年9月25日
安全生產許可證號：（川）JZ安許證字〔2005〕001822
公司資質證書編號：D251491080；資質類別及等級：通信工程施工總承包叁級、建筑裝修裝飾工程專業承包貳級、輸變電工程專業承包貳級。
公司經營范圍：管道工程、電信工程、消防工程、市政工程、水利水電工程、工業民用建筑工程、機電設備安裝工程及附屬基建工程安裝施工（憑資質許可證經營）；送變電工程，水電設備，照明、空調、水暖及附屬基建工程安裝施工、電力技術咨詢服務、光纜線路維修、維護服務、電力設備維修、維護服務，通信系統維護服務；水電材料加工；電器設備(常見錯誤)加工生產銷售；銷售：水電器材，日用雜品，民用建材；花卉、苗圃、種植、養魚；建筑勞務（不含勞務派遣）。
（三）工程項目概況
2019年2月20日，國網重慶市電力公司綦南供電分公司與四川省南充市水電工程有限公司簽訂《輸變電工程施工合同》，將綦南公司2016－2017年農網結余項目（包3）發包給四川省南充市水電工程有限公司；工程地點：綦江區；項目工程合同總價30.6萬元人民幣。同時雙方就各自的安全管理工作及事故責任進行了明確，若發生事故，其責任和由此發生的一切費用由承包方負責。
二、事故概況
（一）事故發生經過及救援情況
2019年6月1日，四川省南充市水電工程有限公司綦南公司2016－2017年農網結余項目（包3）現場負責人周德才，組織工人在綦江區古南街道宗德村五里坡臺區進行農網改造，更換電線和電桿拉線。19時左右，在五里坡A2號電線桿上作業的趙之華發生觸電，當班工人立即到附近變壓器切斷電源，并在現場進行急救，同時撥打120求救，120急救車于20時15分左右到達現場，經過半小時搶救，確認趙之華死亡。
（二）死者基本情況
趙之華，男，漢族，48歲，出生于1971年5月23日，家庭住址：重慶市綦江區郭扶鎮梅子村7組，身份證號碼：510223***********6，系四川省南充市水電工程有限公司綦南公司2016－2017年農網結余項目（包3）電工。
（三）事故直接經濟損失
1．搶救費：0.2萬元；
2．善后賠償款：109萬元；
3．事故處罰款：28萬元左右；
合計：137.2萬元左右。
（四）善后處理情況
事故發生后，四川省南充市水電工程有限公司與死者家屬簽訂《賠償協議》，賠償死者家屬共計109萬元，現賠償款已到位，善后工作已處理完畢。
三、事故發生的原因和事故性質
（一）事故發生的直接原因
工人趙之華忽視安全，違反操作規程，在沒有停電的情況下，登桿冒險施工作業，不慎觸電。
（二）事故發生的間接原因
事故調查組調查發現，該事故發生的間接原因為四川省南充市水電工程有限公司的安全生產主體責任落實不到位，主要表現為：
1．未按規定申報辦理工作票，在沒有停電的情況下，違規安排人員進行施工作業。
2．安全生產責任制不健全，未與趙之華、蔡春林等從業人員簽訂《安全生產責任書》，未明確作業人員的責任范圍和考核標準等內容。
3．安全生產教育培訓不夠，未按規定對趙之華、蔡春林等從業人員進行安全教育和培訓合格后上崗作業。
4．現場安全管理不力，沒有監督趙之華穿戴好絕緣手套和絕緣鞋。
（三）事故性質
經事故調查組調查認定，四川省南充市水電工程有限公司“6·1”一般觸電事故是一起生產安全責任事故。
四、事故責任的認定及處理建議
（一）四川省南充市水電工程有限公司
未按規定申報辦理工作票，在沒有停電的情況下，違規安排人員進行施工作業；安全生產責任制不健全，未與趙之華、蔡春林等從業人員簽訂《安全生產責任書》，未明確作業人員的責任范圍和考核標準等內容；安全生產教育培訓不夠，未按規定對趙之華、蔡春林等從業人員進行安全教育和培訓合格后上崗作業；現場安全管理不力，沒有監督趙之華穿戴好絕緣手套和絕緣鞋。
其行為違反了《國家電網公司關于印發《國家電網公司電力安全工作規程（配電部分）（試行）》的通知》（國家電網安質〔2014〕265號）“3.3.1?在配電線路和設備上工作，可按下列方式進行3.3.1.4?填寫低壓工作票和4.1?在配電線路和設備上工作保證(常見錯誤)安全的技術措施4.1.1?停電”的規定；同時違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條第一款“(標點符號錯誤：成對符號不匹配)生產經營單位的安全生產責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。”(標點符號錯誤：成對符號不匹配)、第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。”、第四十二條“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用”的規定，對本次事故的發生負有責任。建議由區應急局對四川省南充市水電工程有限公司依法實施行政處罰。
（二）周陶
作為四川省南充市水電工程有限公司任命的綦南公司2016－2017年農網結余項目項目經理、負責人，未健全本單位的安全生產責任制；未組織實施本單位安全生產教育和培訓計劃；督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）、（三）、（五）項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（一）建立、健全本單位安全生產責任制；（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；”的規定，對本次事故的發生負有責任。建議由區應急局對周陶依法實施行政處罰。
（三）趙之華
忽視安全，違反操作規程，在沒有停電的情況下，登桿冒險施工作業，不慎觸電，是造成本次事故發生的直接責任人，鑒于在事故中死亡，免于責任追究。
五、事故防范和整改措施
（一）四川省南充市水電工程有限公司
1．要全面落實企業安全生產主體責任，嚴格執行安全生產有關法律法規和行業標準。
2．要嚴格執行電力施工工作票制度，制定保證施工安全的措施并嚴格落實到位，未取得工作票不得擅自組織施工作業。
3．要健全安全生產責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。
3.?要對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程；未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。
4．要強化現場管理，督促從業人員嚴格執行安全操作規程，杜絕違章指揮、違章作業行為。
5．要為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照規則佩戴、使用。
6．要認真組織召開事故分析會，深刻吸取事故教訓，并對相關責任人員進行處理，杜絕同類事故發生。
（二）國網重慶市電力公司綦南供電分公司
一是要對全區的電力領域開展拉網式的隱患排查，摸清底數，建立臺賬，確保不留盲區、不落死角；二是要加強對施工單位《電力安全工作規程》執行落實情況的跟蹤檢查，督促施工單位嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程，一旦發現施工單位在工作中存在違反安全規定的行為，嚴格處理；三是要進一步完善工作票工作流程，嚴格執行工作票制度；要嚴格執行安全技術交底，要充分分析現場的作業環境，危險點，制定有針對性的安全措施，作業開始前對作業人員進行安全技術交底；要加強電力施工作業安全風險辨識和風險管控，及時消除各類安全隱患，有效防范安全事故的發生。
（三）綦江區經濟信息委員會
要按照“管行業必須管安全”要求，加大對電力行業的監督執法力度，促進電力企業夯實安全生產管理基礎，完善安全生產管理體系，落實安全生產責任制；其次，強化監督檢查，為安全生產筑牢“防護墻”，確保安全生產持續穩定和電網安全穩定運行。
?????????????????????四川省南充市水電工程有限公司
??????????????????“6·1”一般觸電事故調查組
????????????????????????????2019年7月5日