區(qū)應(yīng)急管理局：綦江縣永燦機(jī)械廠“6·22”一般觸電事故調(diào)查報告
2019年6月22日，綦江縣永燦機(jī)械廠煅造車間發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約137.2萬元。
按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）、《重慶市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，區(qū)應(yīng)急局牽頭成立了由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、區(qū)公安局、區(qū)總工會等單位有關(guān)人員組成的綦江縣永燦機(jī)械廠“6·22”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），通過現(xiàn)場勘驗(yàn)，詢問相關(guān)人員，查閱資料和分析，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議以及事故防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位基本情況
公司名稱：綦江縣永燦機(jī)械廠
類型：個人獨(dú)資企業(yè)
住所：重慶市綦江區(qū)三江街道石溪口
投資人：王燦
統(tǒng)一社會信用代碼：91500222567886711M
成立日期：2010年12月23日
經(jīng)營范圍：加工銷售，汽車齒輪及摩托車配件*
二、事故概況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2019年6月22日上午10時左右，綦江縣永燦機(jī)械廠煅造工張光學(xué)在煅造車間用手持模具電磨打磨模具時，手持模具電磨漏電，造成張光學(xué)觸電，倒在沖床旁邊，操作沖床的李明祥發(fā)現(xiàn)后立即斷電，與加熱工李秀福等人一起對張光學(xué)實(shí)施救援并撥打120急救電話，120急救人員大約10時30分趕到現(xiàn)場，對張光學(xué)搶救后，大約11時30分確認(rèn)張光學(xué)死亡。
（二）死者基本情況
張光學(xué)，男，漢族，現(xiàn)年46歲，出生于1972年11月21日，戶籍地址：重慶市綦江縣三江街道**村5組，綦江縣永燦機(jī)械廠煅造工。
（三）直接經(jīng)濟(jì)損失
1．搶救費(fèi)：0.2萬元；
2．善后雜支費(fèi)：2萬元；
3．善后賠償款：107萬元；
4．事故處罰款：28萬元左右；
合計：約137.2萬元。
（四）善后處理情況
2019年6月25日，綦江縣永燦機(jī)械廠與死者家屬簽訂《關(guān)于張光學(xué)工傷死亡賠償協(xié)議書》，該廠賠償死者家屬壹佰零柒萬元，分期支付，善后處理完畢。
三、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)
（一）事故發(fā)生的直接原因
1．手持模具電磨漏電。
2．手持模具電磨無保護(hù)接地線。
3．電源插座未接地、未裝設(shè)漏電保護(hù)器。
（二）事故發(fā)生的間接原因
1．綦江縣永燦機(jī)械廠未制定手持模具電磨安全操作規(guī)程，未對張光學(xué)進(jìn)行手持模具電磨安全操作規(guī)程培訓(xùn)。致使張光學(xué)不熟悉手持模具電磨的安全操作規(guī)程。
2．綦江縣永燦機(jī)械廠未告知張光學(xué)使用手持模具電磨存在的危險因素及防范措施。
3．綦江縣永燦械廠未向張光學(xué)發(fā)放絕緣手套、絕緣鞋等防護(hù)用品。
5．綦江縣永燦機(jī)械廠未對手持模具電磨使用人員張光學(xué)進(jìn)行安全技術(shù)教育和培訓(xùn)。
6．綦江縣永燦機(jī)械廠未建立手持模具電磨使用、檢查、維修的技術(shù)檔案；
7．綦江縣永燦機(jī)械廠未對手持模具電磨進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)；未進(jìn)行日常檢查、定期檢測。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，綦江縣永燦機(jī)械廠“6·22”一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對責(zé)任者的處理建議
（一）綦江縣永燦機(jī)械廠
未制定手持模具電磨安全操作規(guī)程，未對張光學(xué)進(jìn)行手持模具電磨安全操作規(guī)程培訓(xùn)。致使張光學(xué)不熟悉手持模具電磨的安全操作規(guī)程；未告知張光學(xué)使用手持模具電磨存在的危險因素及防范措施；未向張光學(xué)發(fā)放絕緣手套、絕緣鞋等防護(hù)用品；未對手持模具電磨使用人員張光學(xué)進(jìn)行安全技術(shù)教育和培訓(xùn)；未建立手持模具電磨使用、檢查、維修的技術(shù)檔案；未對手持模具電磨進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)；未進(jìn)行日常檢查、定期檢測。
以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”、第三十三條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須對安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。維護(hù)、保養(yǎng)、檢測應(yīng)當(dāng)作好記錄，并由有關(guān)人員簽字。”、第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。”、 第四十二條“ 生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用”的規(guī)定。同時違反了《手持式電動工具的管理、使用、檢查和維修安全技術(shù)規(guī)程》（GB/T3787-2017）“4.1c)對工具的使用、保管、維修人員進(jìn)行安全技術(shù)教育和培訓(xùn)；f）使用單位應(yīng)建立工具使用、檢查、維修的技術(shù)檔案；6.1工具在發(fā)出或收回時，保管人員應(yīng)進(jìn)行一次日常檢查；在使用前，使用者應(yīng)進(jìn)行日常檢查；6.3a）工具使用單位應(yīng)有專職人員進(jìn)行定期檢查；”的規(guī)定。綦江縣永燦機(jī)械廠對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急局對綦江縣永燦機(jī)械廠依法實(shí)施行政處罰。
（二）王燦
綦江縣永燦機(jī)械廠投資人、主要負(fù)責(zé)人，未組織制定手持模具電磨安全操作規(guī)程；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）、（五）項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規(guī)定，王燦對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，由區(qū)應(yīng)急局對王燦依法實(shí)施行政處罰。
五、事故防范和整改措施
（一）綦江縣永燦機(jī)械廠
1．要深入開展安全生產(chǎn)法律、法規(guī)學(xué)習(xí)貫徹，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
2．要對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
3．要教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。
4．要對生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。維護(hù)、保養(yǎng)、檢測應(yīng)當(dāng)作好記錄，并由有關(guān)人員簽字。
5．要為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。
6．要根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即處理；不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時報告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時處理。檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄在案。
7．要嚴(yán)格按照《手持式電動工具的管理、使用、檢查和維修安全技術(shù)規(guī)程》的要求對手持式電動工具進(jìn)行管理、使用、檢查和維修。
8．要強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，及時發(fā)現(xiàn)并制止從業(yè)人員的違章冒險行為。
9．要開展一次深入的安全隱患大排查，對發(fā)現(xiàn)的問題、安全隱患，及時落實(shí)整改，切實(shí)消除各類安全事故隱患，確保安全生產(chǎn)。
10．要認(rèn)真組織召開事故分析會，舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，并對相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行處理，杜絕各類事故的發(fā)生。
（二）三江街道辦事處
1．要切實(shí)履行屬地安全監(jiān)管責(zé)任，對轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)開展一次拉網(wǎng)式安全大檢查。
2．要督促企業(yè)全面構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理體系，加強(qiáng)安全風(fēng)險辨識、公告、培訓(xùn)、管控，建立落實(shí)“日周月”隱患排查制度，嚴(yán)格隱患排查、登記、評估、報告、監(jiān)測、治理、銷號全過程記錄和閉環(huán)管理。
3．要督促企業(yè)強(qiáng)化從業(yè)人員的崗前安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
4．要加大對企業(yè)安全生產(chǎn)違法行為的執(zhí)法處罰力度，倒逼企業(yè)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
（三）區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委
1．要指導(dǎo)全區(qū)工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)工作，制定全區(qū)安全生產(chǎn)年度綜合指導(dǎo)計劃，并按計劃開展綜合指導(dǎo)工作。
2．要加強(qiáng)全區(qū)工業(yè)行業(yè)企業(yè)安全管理，制定年度檢查計劃，并開展檢查，指導(dǎo)督促生產(chǎn)經(jīng)營單位開展安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。對職責(zé)范圍內(nèi)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)違法行為實(shí)施行政處罰。
（四）區(qū)應(yīng)急局
1．要制定安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查計劃，嚴(yán)格按照年度監(jiān)督檢查計劃開展監(jiān)督檢查執(zhí)法工作。
2．要督促企業(yè)認(rèn)真開展事故隱患排查治理工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
3．要依法對企業(yè)的安全生產(chǎn)違法行為實(shí)施行政處罰，倒逼企業(yè)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
綦江縣永燦機(jī)械廠
“6·22”一般觸電事故調(diào)查組
2019年7月5日
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