區(qū)應(yīng)急管理局：重慶天健金屬新材料有限公司“4·13”一般灼燙事故調(diào)查報(bào)告
??2019年4月13日，重慶天健金屬新材料有限公司合金錠生產(chǎn)線炒灰房發(fā)生一起灼燙事故，造成一人死亡、兩人燙傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約305萬元。
按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《重慶市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，區(qū)應(yīng)急局牽頭成立了由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委等單位有關(guān)人員組成的重慶天健金屬新材料有限公司“4·13”一般灼燙事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組），通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，調(diào)取監(jiān)控視頻，詢問相關(guān)人員，查閱資料和分析，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議以及事故防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故單位基本情況
（一）發(fā)包單位情況
公司名稱：重慶天健金屬新材料有限公司
類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）
住所：重慶市綦江區(qū)北渡鋁產(chǎn)業(yè)園
法定代表人：朱國(guó)泰
注冊(cè)資本：壹億元整
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500222MA5U8A4261
成立時(shí)間：2016年11月07日
營(yíng)業(yè)期限：2016年11月07日至永久
經(jīng)營(yíng)范圍：有色金屬新材料（不含稀貴金屬）的研發(fā)、生產(chǎn)和銷售；廢舊金屬分選加工利用技術(shù)的研發(fā)，鋁制品生產(chǎn)和銷售（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；鋁灰無害化處理及綜合利用；廢舊金屬回收及電解爐渣、陽(yáng)極殘塊的無害化處理及綜合利用。
（二）承包單位情況
公司名稱：成都富鑫楷再生資源回收有限公司
類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）
住所：成都市雙流區(qū)黃水鎮(zhèn)高石社區(qū)1組7號(hào)
法定代表人：羅吉蘋
注冊(cè)資本：伍拾萬元
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510122MA6ADPC7XC
成立日期：2019年3月16日
營(yíng)業(yè)期限：2019年3月16日至永久
經(jīng)營(yíng)范圍：再生資源回收
（三）項(xiàng)目發(fā)包情況
重慶天健金屬新材料有限公司將熔煉爐三臺(tái)、保溫爐兩臺(tái)、合金錠澆鑄生產(chǎn)線一條以及原材料堆碼場(chǎng)一處承包給成都富鑫楷再生資源回收有限公司。
雙方已經(jīng)就承包合同的內(nèi)容條款進(jìn)行了協(xié)商，并起草了《承包經(jīng)營(yíng)合同》，因成都富鑫楷再生資源回收有限公司沒有向重慶天健金屬新材料有限公司繳納履約保證金，雙方未書面簽訂承包合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議。
二、事故概況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2019年4月13日6時(shí)左右，成都富鑫楷再生資源回收有限公司工人在重慶天健金屬新材料有限公司炒灰房2＃回轉(zhuǎn)爐進(jìn)行炒灰作業(yè)時(shí)，由于加入回轉(zhuǎn)爐內(nèi)的鋁渣過量致溫度較高發(fā)生燃燒，炒灰工黃憲福在多次加入冷鋁灰后仍不能滅火，去熔鑄車間把劉洪、任俊波、吳詩(shī)文三人叫到炒灰房幫忙滅火，任俊波、吳詩(shī)文用四根消防水帶從熔鑄車間將水接到炒灰房。6時(shí)40分左右，任俊波用消防水帶直接向爐內(nèi)噴水，水遇到高溫迅速汽化，致爐內(nèi)鋁渣噴出將任俊波、劉洪、黃憲福燙傷。6時(shí)50分左右成都富鑫楷再生資源回收有限公司現(xiàn)場(chǎng)管理負(fù)責(zé)人（承包人）夏應(yīng)剛趕到現(xiàn)場(chǎng)，立即撥打120急救電話，120急救車7時(shí)20分左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，將傷員運(yùn)送到綦江區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行清洗包扎處理后立即轉(zhuǎn)送到重慶西南醫(yī)院治療。5月3日任俊波經(jīng)醫(yī)治無效死亡，其他兩名傷員病情穩(wěn)定。
（二）傷亡人員基本情況
劉洪，男，漢族，46歲，出生于1973年4月15日，戶籍地址：重慶市大足區(qū)龍水鎮(zhèn)十里村6組，身份證號(hào)碼：5102301973*******2，系成都富鑫楷再生資源回收有限公司雇用的熔鑄工。燙傷面積45%，目前病情穩(wěn)定。
黃憲福，男，漢族，46歲，出生于1973年3月19日，戶籍地址：重慶市長(zhǎng)壽區(qū)洪湖鎮(zhèn)梯子村8組27號(hào)，身份證號(hào)碼：5102211973*******7，系成都富鑫楷再生資源回收有限公司雇用的炒灰工。燙傷面積40%，目前病情穩(wěn)定。
任俊波，男，土家族，24歲，出生于1994年9月24日，戶籍地址：重慶市石柱縣浴池鎮(zhèn)山嬌村紅坪組18號(hào)，身份證號(hào)碼：5002401994*******9，系成都富鑫楷再生資源回收有限公司雇用的熔鑄工。燙傷面積65%，經(jīng)醫(yī)治無效死亡。
（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失
1. 喪葬及 死亡賠償款：125萬元；
2. 截至目前，醫(yī)療救治費(fèi)約：142.33萬元；
3. 事故處罰款：38萬元；
合計(jì)：305.33萬元。
后續(xù)治療費(fèi)和工傷待遇目前不能確定。
（三）善后處理情況
5月3日前，傷員的醫(yī)治費(fèi)由成都富鑫楷再生資源回收有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人夏應(yīng)剛（系成都富鑫楷再生資源回收有限公司法定代表人羅吉蘋的丈夫，實(shí)際承包人）支付，5月3日任俊波死亡后，夏應(yīng)剛就失去聯(lián)系。任俊波的死亡賠償款125萬元是由重慶天健金屬新材料有限公司支付，兩名傷員的后續(xù)治療費(fèi)也是重慶天健金屬新材料有限公司在支付。
三、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)
（一）事故發(fā)生的直接原因
工人任俊波違章冒險(xiǎn)使用消防水帶向回轉(zhuǎn)爐噴水降溫，由于噴入爐內(nèi)的消防水進(jìn)入鋁液內(nèi)部，遇高溫鋁液迅速汽化，體積膨脹1600倍，壓力劇增，同時(shí)水在壓力和高溫鋁液接觸時(shí)發(fā)生分解為氫氣、氧氣，二次氧化反應(yīng)，進(jìn)一步增大壓力，導(dǎo)致爐內(nèi)高溫鋁液和鋁灰體積急劇膨脹，部分高溫鋁液和鋁灰從爐口爆噴卸壓，造成爐前3名人員灼燙受傷。
（二）事故發(fā)生的間接原因
1. 重慶天健金屬新材料有限公司未按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員。
2. 重慶天健金屬新材料有限公司和成都富鑫楷再生資源回收有限公司都未對(duì)工人黃憲福、任俊波、劉洪、吳詩(shī)文進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培培訓(xùn)；未告知工人作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急措施。工人不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，不熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未掌握本崗位的安全操作技能，不了解事故應(yīng)急處理措施。
3. 重慶天健金屬新材料有限公司未與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議和承包合同；未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。
4. 重慶天健金屬新材料有限公司和成都富鑫楷再生資源回收有限公司都未編制現(xiàn)場(chǎng)處置方案。
5. 成都富鑫楷再生資源回收有限公司未經(jīng)批準(zhǔn)從事有色金屬生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，重慶天健新材料有限公司“4·13”一般灼燙事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)責(zé)任者的處理建議
（一）重慶天健金屬新材料有限公司
未按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員；未對(duì)工人黃憲福、任俊波、劉洪、吳詩(shī)文進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培培訓(xùn)；未告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急措施；未與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議和承包合同；未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；未編制現(xiàn)場(chǎng)處置方案。
以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條“礦山、金屬冶煉、建筑施工、道路運(yùn)輸單位和危險(xiǎn)物品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存單位，應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員”、第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”、第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施”、第四十六條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改”；同時(shí)違反了《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》（原國(guó)家安監(jiān)總局88號(hào)令）第十五條“對(duì)于危險(xiǎn)性較大的場(chǎng)所、裝置或者設(shè)施，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)編制現(xiàn)場(chǎng)處置方案”的規(guī)定，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局對(duì)重慶天健金屬新材料有限公司依法實(shí)施行政處罰。
（二）姜廷憲
重慶天健金屬新材料有限公司總經(jīng)理、主要負(fù)責(zé)人，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規(guī)定；且將場(chǎng)地、設(shè)備發(fā)包給無從事有色金屬生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)經(jīng)營(yíng)范圍的單位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局對(duì)姜廷憲依法實(shí)施行政處罰。
（三）夏應(yīng)剛
成都富鑫楷再生資源回收有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人夏應(yīng)剛，實(shí)際承包人，未對(duì)工人黃憲福、任俊波、劉洪、吳詩(shī)文進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培培訓(xùn)；未告知工人作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急措施；未制現(xiàn)場(chǎng)處置方案。工人不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，不熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未掌握本崗位的安全操作技能，不了解事故應(yīng)急處理措施。致使工人違章冒險(xiǎn)用消防水帶向回轉(zhuǎn)爐噴水，造成事故發(fā)生，且發(fā)生事故后逃逸，不配合調(diào)查，后續(xù)善后處理置之不理；未經(jīng)批準(zhǔn)超經(jīng)營(yíng)范圍從事有色金屬生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌重大安全事故責(zé)任罪。建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
（四）任俊波
違章冒險(xiǎn)使用消防水帶向回轉(zhuǎn)爐噴水，造成事故發(fā)生，鑒于其已在事故中死亡，免于責(zé)任追究。
五、事故防范和整改措施
（一）重慶天健金屬新材料有限公司
1. 要深入開展安全生產(chǎn)法律、法規(guī)學(xué)習(xí)貫徹，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
2. 要按照規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員。
3. 要對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
4. 要教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。
5. 要與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。
6. 要對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。
7. 要編制生產(chǎn)安全事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案或者現(xiàn)場(chǎng)處置方案并組織演練。
8. 要強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止從業(yè)人員的違章冒險(xiǎn)行為。
9. 要開展一次深入的安全隱患大排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題、安全隱患，及時(shí)落實(shí)整改，切實(shí)消除各類安全事故隱患，確保安全生產(chǎn)。
10. 要認(rèn)真組織召開事故分析會(huì)，舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行處理，杜絕各類事故的發(fā)生。
（二）成都富鑫楷再生資源回收有限公司
1. 要對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
2. 要向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。
3. 要編制生產(chǎn)安全事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案或者現(xiàn)場(chǎng)處置方案并組織演練。
?4. 要強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止從業(yè)人員的違章冒險(xiǎn)行為。
5. 未經(jīng)批準(zhǔn)不得超經(jīng)營(yíng)范圍從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
（三）工業(yè)園區(qū)管委會(huì)
1. 要嚴(yán)格按照年度監(jiān)督檢查計(jì)劃對(duì)園區(qū)內(nèi)的企業(yè)開展日常監(jiān)督檢查。
2. 要督促企業(yè)全面構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理體系，建立落實(shí)“日周月”隱患排查制度，嚴(yán)格隱患排查、登記、評(píng)估、報(bào)告、監(jiān)測(cè)、治理、銷號(hào)全過程記錄和閉環(huán)管理。
3. 要督促企業(yè)強(qiáng)化從業(yè)人員的崗前安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
4. 要加大對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)違法行為的執(zhí)法處罰力度，倒逼企業(yè)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
（四）區(qū)經(jīng)濟(jì)信息委
1. 要指導(dǎo)工業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)工作，制定工業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)年度綜合指導(dǎo)計(jì)劃，并按計(jì)劃開展綜合指導(dǎo)工作。
2. 要加強(qiáng)全區(qū)工業(yè)行業(yè)企業(yè)安全管理，制定年度檢查計(jì)劃，并開展檢查，指導(dǎo)督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位開展安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)違法行為實(shí)施行政處罰。
（五）區(qū)應(yīng)急局
1. 要制定安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查計(jì)劃，嚴(yán)格按照年度監(jiān)督檢查計(jì)劃開展監(jiān)督檢查執(zhí)法工作。
2. 要督促企業(yè)認(rèn)真開展事故隱患排查治理工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
3. 要依法對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)違法行為實(shí)施行政處罰，倒逼企業(yè)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
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